Ethiopian 737MAX8 styrtet i Ethiopia ET302 10MAR19

[LN-KGL]

Problemet her er ikke om pilotene kanskje har feil eller undersøkelsesmyndighetene er dumme - problemet er rett og slett at to perfekt nye fly som er sterkt endret fra tidligere utgaver går i bakken/sjøen på en oscillerende måte som vi i kjemisk prosessbransje kaller en ustabil prosess. Tilsvarende ustabile prosesser var årsaken til Three Mile Island skjedde, Chernobyl nedsmelting av reaktor 4 og også en mengde ulykker ved oljeraffinerier og kjemiske fabrikker rundt i verden. Problemet i de fleste tilfeller var sikkerhetssystemene feilet på grunn av enkle feil som sensorproblemer.

I dette tilfellet er det bare en part som må bevise sin uskyld eller må redesigne hele sikkerhetsprogramvare - og det er Boeing. Kanskje Boeing har møtt sitt "A bridge too far" for 737en?

 

[Helimaf]

Slik sett er vel flytreningen under FAA noe bedre enn i Europa (var i alle fall det tidligere). FAA hadde mer fokus på å kunne fly flyet, gjøre vurderinger og forstå pensum, mens under JAR var flaskehalsen å gulpe opp riktig svar på de 14 flervalgseksamenene.
Jeg vet godt hvilken variant jeg foretrekker.

Yes SIR!

Har gjort begge deler og FAA hadde én skriftlig eksamen per sertifikat som var griselett. Men skilltesten var rene torturen. 3 timers muntlig høring og en solid dose demonstrasjoner på capability under flygedelen allerede på PPL. Jeg fløy en Schweizer 300 med manuel RPM. Har aldri jobbet så hardt som PPL, CPL og IR skill test i FAA.

Så kom jeg til Europa og måtte svette livskiten ut av meg for 14 ATPL-H/IR-eksamener. (+5 bridge til A nå nylig). Helt forferdelig.

Men EASA oppflyging på CPL-H, PPL-A og IR-A SEP var en vits til sammenligning med i Usa.

 

[Helimaf]

1500 timer var på ingen måte «et skudd fra hofta» det var derimot et resultat av et meget grundig samarbeide mellom flyselskap’s ledelse, pilot foreninger og myndigheter om løsninger på en to-delt utvikling hvor de «store» (over 75 seter) hadde en utmerket sikkerhets utvikling, og hvor en så en klar motsatt trend i operasjonene under 75 seter. 1500 timer var heller ikke «bare» en øvre grense, det var langt mere som lå i løsningen (blant annet rettigheter til hvile før aktiv tjeneste). Og ikke minst for oss ofte er passasjer i «commutere» har dette ført til en meget positiv sikkerhets utvikling.

Jo, men Colgan handlet om så sinnsykt mye mer en flygetimer. Det handlet utrolig mye om human factor, pendling og hviletid.

Å sette 1500 timer som minste grense er forsåvidt greit, men det sier langt fra alt om en gitt kandidat.

Jeg har en kompis i Sas og en i Dy, begge er FO, hvor begge på type rating opplevde at folk med 500 timers erfaring MER EN DEM røyk ut på rådata-flyvning. (Den ene kandidaten var en brite med ca 800 timers Beech King 200-tid under beltet.)

Det er dette jeg har i bakhodet når jeg tenker på at en grensesetting ikke løser problemet, men kan faktisk sperre ute veldig kompetente piloter fra å noen gang sette seg bak spakene på en jet. Derav mitt argument om en mer holistisk tilnærming til problemet.

 

[Helimaf]

Nå er ikke jeg pilot, så dette må dere forklare bedre enn meg, men de kan vel være inne på noe?

Vel, det har hendt mang en ulykke hvor pilotene ikke har gjort QRH EMER CHECKLIST til punkt og prikke, men allikevel reddet maskinen.

Det er altfor lett å sitte her, som mange på PPRUNE gjør, å si at «jammen de fulgte ikke sjekkliste».

Hvis de for eksempel opplevde, i svært lav høyde og med stor hastighet, at de ikke fikk nok pitch up etter stab trim-cut out, kan jeg forstå at kapteinen koblet inn igjen stab trim elektrisk operasjon for å hjelpe seg, fordi han visste at MCAS er deaktivert ved pilot trim input (eller skal være).

Denne suppa vokser seg stadig større for Boeing. Allikevel, ikke bra at Etiopiske myndigheter har en knee-jerk reaksjon før alle fakta er lagt på bordet.

 

[Wahoo]

PDF: ECAA Preliminary report

 

[Blubird]

Til dere som har greie på dette; hvordan er det mulig at manuell trim ikke fungerer?

- The crew performed runaway stabilizer checklist and put the stab trim cutout switch to cutout position and confirmed that the manual trim operation was not working.

http://avherald.com/h?article=4c534c4a/0022&opt=0

 

[Wahoo]

For meg ser dette ut som de gjorde alt riktig til å begynne med, men fikk så etter en stund overspeed (gikk over Vmo)
og dermed (muligens) ikke klarte å trimme manuelt grunnet stort press på stabilizer, og slo derfor AV trim cut-out igjen (MCAS og El-Trim på igjen)
rundt 05:43:10 i svært høy hastighet, derifra var det sjanseløst...

 

[LN-RTP]

Til dere som har greie på dette; hvordan er det mulig at manuell trim ikke fungerer?

Manuel trim virker vel bra, men ser ut som disse karene glemte å skru ned farten og når man fyker avgårde i 350 knop + så kan det kanskje være for tungt å trimme manuelt, ikke bare det men høy fart gjør stabben mere effektiv enn høyderoret. Med andre ord man kan fly ute av trim i lav fart, men ikke i høy fart, da går det rett i bakken, dessverre..

 

[Helimaf]

Manuel trim virker vel bra:

Har du noen gang prøvd håndsveiva på 737? Skulle likt å visst hvor strevsomt det er. Klart, jeg skjønner jo at beyond Vmo i 1000 ft AGL er det useless med håndsveiva stab.

 

[LCH]

Til dere som har greie på dette; hvordan er det mulig at manuell trim ikke fungerer?




http://avherald.com/h?article=4c534c4a/0022&opt=0

Jeg har ikke greie på det tekniske, men "not working" kan vel i dagligtale også tolkes som at noe er nytteløst eller utilstrekkelig, ikke nødvendigvis inop/i ustand? Jeg vet ikke hvor strenge reglene rundt terminologien er på dette området?

I bunnen av avherald-saken ligger det for øvrig en video som viser den manuelle trimmingen i en 737 på bakken.

 

[LN-RTP]

Har du noen gang prøvd håndsveiva på 737? Skulle likt å visst hvor strevsomt det er. Klart, jeg skjønner jo at beyond Vmo i 1000 ft AGL er det useless med håndsveiva stab.

Jeg har vel hånd-sveivet 737 trim i simulator, men lenge siden. Samme med 727, var noen måneder på den og lignende sveivetrim. Hjulet går lett nok rundt når man flyr lavt og sakte, men har ikke peiling på hvordan det er i 350 knop.
Tror Boeing sier det går å sveive opp til 230 knots...

 

[73H]

Noen ting jeg ikke får helt grepet på er:

- Hva skjedde på tidslinja på 05:38:45. Det er nøyaktig der den utløsende årsaken først inntraff. AoA vane gone haywire, trigger stick shaker, avvikende speed på venstre vs høyre side, AoA vane heat sluttet å virke...

- Hastigheten virker å aldri være under kontroll samtidig som motorene har bortimot full N1 (ikke under 90% før the final dive). En relativt stor del av hendelsen skjedde på Vmo eller mer.

- Stab trim cutout switches ble tatt når stab var på ca 2 units. Dvs relativt mye nose down. Normalt er man nærmere 5 units. Dvs strømmen ble tatt på et tidspunkt som i beste fall var lite heldig. Stab trimmen ble ikke justert manuelt over 2 units for resten av flighten, mens det var et konstant pitch up input på control column (elevator). Dvs fokus har ligget på elevator og ikke på å korrigere stabben til riktigere vinkel. Desto større hastighet, desto mindre har elevator.

- Hvorfor skrudde de på Stab Trim Cut Out Switches eller Stab Trim Override uten å trimme mer nese opp? Det var kun små nose up inputs og en liten nose up justering på stabben like før alt gikk i dass

 

[LCH]

Spørsmål fra en kontorrotte: Hvordan vil flaps 1 påvirke manøverbarheten? Hvis påvirkningen er liten, og det er så krevende å trimme manuelt burde vel flaps settes til 1 rett før eller rett etter stab cutoff, for å unngå et MCAS kobles inn på nytt?

Men nå blir vel forhåpentligvis softwaren uansett oppdatert.

 

[73H]

Spørsmål fra en kontorrotte: Hvordan vil flaps 1 påvirke manøverbarheten? Hvis påvirkningen er liten, og det er så krevende å trimme manuelt burde vel flaps settes til 1 rett før eller rett etter stab cutoff, for å unngå et MCAS kobles inn på nytt?

Men nå blir vel forhåpentligvis softwaren uansett oppdatert.

15 sekunder etter at ET302 valgte flaps up var hastigheten for høy til at de kunne extende flaps igjen (limit 250 kts). Ytterligere 45 sekunder senere var hastigheten oppe i 340 knop (Vmo). Speeden var ikke på noe tidspunkt etter flaps up under kontroll.

 

[LCH]

15 sekunder etter at ET302 valgte flaps up var hastigheten for høy til at de kunne extende flaps igjen (limit 250 kts). Speeden var ikke på noe tidspunkt etter flaps up under kontroll

Skjønner! Hva vil hastigheten (IAS) være på det stadiet under "normale" omstendigheter?

 

[Wahoo]

- Stab trim cutout switches ble tatt når stab var på ca 2 units. Dvs relativt mye nose down. Normalt er man nærmere 5 units. Dvs strømmen ble tatt på et tidspunkt som i beste fall var lite heldig. Stab trimmen ble ikke justert manuelt over 2 units for resten av flighten, mens det var et konstant pitch up input på control column (elevator). Dvs fokus har ligget på elevator og ikke på å korrigere stabben til riktigere vinkel. Desto større hastighet, desto mindre har elevator.

Horizontal stabilizer på en 737 er det man kaller en "inverted airfoil" (ikke symmetrisk). Altså er Hstabilizer en vinge "opp ned". Med andre ord den generer løft (nedover).
Selv i en litt "nose down" posisjon (2-3 grader negativ AoA) vil den derfor generere løft (nedover). Når hastigheten øker (som den gjorde her) vil stabilizer derfor generere mer løft (nedover). Med andre ord, det at hastigheten økte kan man derfor si "hjalp" pilotene og man trengte mindre elevator for å holde pitch.

W

 

[73H]

Skjønner! Hva vil hastigheten (IAS) være på det stadiet under "normale" omstendigheter?

Normalt vil climb speed ligge mellom 250 og 300 kts til mach transition avhengig av vindretning/styrke/cost index, så for å extende flaps må IAS under 250 kts, fordelaktig ned mot up-speed

 

[73H]

Horizontal stabilizer på en 737 er det man kaller en "inverted airfoil" (ikke symmetrisk). Altså er Hstabilizer en vinge "opp ned". Med andre ord den generer løft (nedover).
Selv i en litt "nose down" posisjon (2-3 grader negativ AoA) vil den derfor generere løft (nedover). Når hastigheten øker (som den gjorde her) vil stabilizer derfor generere mer løft (nedover). Med andre ord, det at hastigheten økte kan man derfor si "hjalp" pilotene og man trengte mindre elevator for å holde pitch.

W

Økende hastighet gir en pitch up effekt også til vanlig, men 2 units på stab trimmen er ikke på noen som helst hastighet lavere enn Vmo egnet for en climbing profil....

 

[Wahoo]

Økende hastighet gir en pitch up effekt også til vanlig, men 2 units på stab trimmen er ikke på noen som helst hastighet lavere enn Vmo egnet for en climbing profil....

Ja, 2 units tilsvarer vel omtrent -1 grad (nose down) vinkel på stab. (hadde den ikke vært inverted så hadde det gått svært dårlig)

 

[LN-RTP]

. Med andre ord, det at hastigheten økte kan man derfor si "hjalp" pilotene og man trengte mindre elevator for å holde pitch.

Ser ikke ut som det hjalp disse pilotene: Jo fortere det gikk, jo mere mistet dem kontroll på flyet.