Med all respekt for at vi ikke vet alt ennå, og uten ønske om å spekulere: Jeg tror denne ulykken kommer til å vise seg å være et tragisk eksempel på det som skjer når et system over tid prioriterer produksjon fremfor sikkerhet. Alt som skjedde denne kvelden var ansett som helt normalt - helikoptertrafikk tett ved approach, små marginer, sen endring i landing RWY for å skvise inn en ekstra avgang, treningsflight, redusert bemanning i TWR - men det hadde jo gått bra. Helt til det ikke gikk bra lenger.
Etter å ha jobbet med sikkerhetsstyring i 30 år, og etter å ha lært mye av flinke folk, vet jeg at det er svært lite som skiller de normale dagene fra den dagen hvor katastrofen skjer. En vanlig dag inneholder feil, dårlig kommunikasjon, manglende etterlevelse ++, men robustheten i luftfartssystemet, med lag på lag med barrierer, håndterer vanligvis dette. I Washington skjedde det mange parallelle og vanlige aktiviteter, men en liten feil sammen med tilfeldigheter og uflaks ble en tragisk ulykke.
Det er interessant å se hva som skiller det som går bra fra det som ikke går bra - noen åpenbare kandidater er systemer som: Oppmuntrer og belønner det å si «stopp», verdsetter uenighet, ikke lar «det har jo gått bra så langt» være et gyldig argument om fremtiden og som hele tiden holder en saklig og informert diskusjon om risiko levende.
Jeg skjønner at dersom helikopteret hadde vært 30 meter lavere og 100 meter lengre øst så hadde ikke ulykken i dette tilfellet ha skjedd, men det er snakk om ekstremt små marginer, og endatil på nattestid. I tillegg til mitt poeng om at CRJ-en er på visual circuit og liksågodt kunne ha vært noen meter lavere og lengre øst uten å bryte noen regler. Jeg er ikke pilot, men vil tro at å håndfly et helikopter og holde høyden over en elv i så lav høyde og i mørket samtidig som man skal se ut vinduet og identifisere trafikk som er i konflikt er en meget komplisert manøver. Det blir for enkelt å skylde på helikopterpiloten. Med mindre det er andre momenter i denne hendelsen som vi ikke vet om så virker det utrolig at dette er "normal operations" ved denne flyplassen.
Dessverre er jeg skeptisk når vi ser hva som skjedde før denne ulykken, politikerene som her nesten aldri er enige om noe som helst, hadde ingen problemer med å utvide maks distanse som var 1250 Miles til å inkludere Austin Texas, San Diego CA og Seattle. Dette var alle hjembyene for politikere og da ble sikkerheten satt side !
‘Perimeter rule’, som også gjaldt LGA, har lite eller ingenting med flysikkerhet å gjøre. Det var en regel som kom med jetalderen, og som ble justert på åttitallet, for å beholde disse som ‘lokalflyplasser’ og begrense trafikken til de bynære flyplassene. Etterhvert som de mindre flyene fikk bedre rekkevidde (og performance) og mindre støy, forsvant egentlig mye av argumentene for å beholde reglene….
New York Times skrive nå i kveld at all Helikopter trafikk langs Elven forbi DCA er med umiddelbar virkning begrenset til Medical and Important Government Officials- interjuv med Senator Tammy Duckworth som selv var Black Hawk pilot og mistet begge bena i en ulykke i Irak….
Nesten nøyaktig 24 timer før denne krasjen får RPA4514 en TCAS RA for PAT11, en Black Hawk på tur oppover elva på nordvestlig side, under landing på rullebane 19 på DCA. Heldigvis var flyet såpass høyt at TCAS enda var aktivt, Embraeren følger RA, stiger brått og unngår en krasj med helikopteret. I tillegg kan man på radaren se en rekke CA (collision alert) mellom forskjellige fly og helikoptre. Antar CA er så vanlig at flyvelederne rett og slett ignorerer alarmene hele tiden, og da er hele vitsen med en alarm borte.
Kan minne om at en RA, til tross for at det står for "Resolution Advisory" så skal piloten altså ignorere instrukser fra alle, inkludert ATC, og følge RA-instruksen øyeblikkelig. Når advarselen går fra TA til RA betyr det at alle ombord kommer til å møte guden de tror på innen ca 25 sekunder om man gjør ingenting.
Dette luftrommet er fullstendig galematias, at det ikke har gått skikkelig galt før må være ren flaks. Video her:
https://www.youtube.com/watch?v=huVFZ__q2rI
Ved hvilken høyde? TCAS går normalt til TA under 1000 fot uansett.Vel, vi slår av RA på PRM approacher.
Ved hvilken høyde? TCAS går normalt til TA under 1000 fot uansett.
Sent fra min FCP-N49 via Tapatalk
Nesten nøyaktig 24 timer før denne krasjen får RPA4514 en TCAS RA for PAT11, en Black Hawk på tur oppover elva på nordvestlig side, under landing på rullebane 19 på DCA. Heldigvis var flyet såpass høyt at TCAS enda var aktivt, Embraeren følger RA, stiger brått og unngår en krasj med helikopteret.
Det var overhodet ikke TCAS som førte til at det i det tilfellet ikke ble noen kollisjon. 500' er innenfor regelverket til ATC der borte i den situasjonen. At TCAS systemlogikk ikke samsvarer med gjeldende regler for avstand i gitte situasjoner i USA og stadig vekk fører til TCAS RAs er et annet tema.
Nei, tvert imot. De som jobber i DCA, LGA, JFK etc er utrolig dyktige. Men de står ikke lenge på full gass før de trenger pause.Jeg som bare er passasjer, og ikke pilot, får et inntrykk av at ATC i USA er litt sånn 3. verden standard.
TCAS var sikker på at det ble en kollisjon, så sikker at en RA ble utløst. Det skjer normalt 1 gang per 1000. flight, så det er forholdsvis sjelden. 175en fulgte RA og tok seg en runde før ny landing. Vanskelig å se det annerledes enn at TCAS bidro til å løse situasjonen.
Nei, tvert imot. De som jobber i DCA, LGA, JFK etc er utrolig dyktige. Men de står ikke lenge på full gass før de trenger pause.
Her skulle det vært to på jobb, men en dro tidlig. Systemet krever mye.
Siden du vet mer enn mediaomtale og ATC-klipp så må du gjerne fortelle.Det var ikke en situasjon slik du tydeligvis tror det var.