Re: Asiana 777 krasjet på SFO.
Det spørs jo litt hva som er årsaken til krasjen. Dersom ulykken skyldes mangel på elementære ferdigheter, og det dukker opp informasjon om mangel på sådan blant store deler av pilotene, blir jeg skeptisk.
Jeg tror nok at Asiana fortsatt er et av de tryggere selskapene å fly med i Asia, og at du uten større bekymringer kan sette deg inn i flyet du har booket billetter på. Én hårete hendelse betyr ikke det samme som at hele den asiatiske flybransjen eller hele Asiana er ubrukelig. Mindre dyktige personer og mindre heldige crew compositions i mindre heldige situasjoner tror jeg man klarer å finne på alle kontinent. Legger man til at swiss cheese modellen i denne spesifikke hendelsen etterhvert åpnet seg opp som en Operatunnell helt uten hindringer, så var ulykken dømt til å skje;
- Stabilized landing criterium 500ft og 1000ft har ikke noe med flygeferdigheter eller bytte av flytype å gjøre, og det eneste rette her hadde vært en TOGA på 500 fot. Lett å si i etterkant, men ikke alltid så lett der og da. Skal prøve å forklare etter beste evne.
- Threat and error management har heller ikke noe med flytype å gjøre, og man pointer ut (i plenum eller for seg selv) flere ting som kan påvirke utfallet i gitte situasjoner; Er man hot and high på en approach som denne, ringer det flere varselbjeller;
*
Threats: Training crew, visual approach, late config, high on profile, high on speed, idle thrust, task saturation og task fixation.
*
Errors: Manglende evne til å oppfatte at alle oppgavene som må gjøres til rett tid overgår den mentale kapasiteten pilotene har i denne krevende fasen (training + visual approach) av en flight (
task saturation), som igjen kan medføre manglende evne til å tidsnok oppfatte konsekvensene av hva en high energy approach (config/
profile/
speed) kan medføre. Videre kan dette lede til task fixation som kan dra med seg manglende evne til å tidsnok oppfatte at en high energy approach fort kan forvandles til en low energy approach i seneste laget til å kunne korrigere for akkurat dét (
profile/
speed). Når da manglende evne til å fokusere på at "speed is life" i absolutt alle faser av en flight (
speed), og til slutt manglende beslutningsevne når safe flight er compromised (unstabilized på <500ft VMC = goaround), så kan man faktisk klare å se et naturlig utfall i en slik situasjon; Accident.
Det har nok ikke stått på antall clues tilgjengelig for crewet, for 777 er et av de mest sofistikerte flyene vi har, og det vil overraske meg stort om ikke EGPWS i denne 777 inkluderer bl.a. en automated callout på speed low som trigges ved amber band minimum maneouver speed,
før man havner inn i stick shaker regimet og stall. Korrigerer man på dette tidspunktet er flyet fortsatt ikke inne i en fullverdig stall.
Fra FCOM 2 på 737NG
On airplanes with Airspeed Low aural, an alert "AIRSPEED LOW, AIRSPEED LOW" provides the flight crew with low airspeed awareness. The aural annunciates when the current airspeed decreases into the minimum maneuver speed amber bar.The aural coincides with the low airspeed alert on the airspeed indication.
Det vil overraske meg stort om noen av pilotene faktisk oppfattet denne beskjeden - HVIS - den faktisk kom og de allerede var fullstendig overbelastet i manual flight og andre oppgaver. Det høres banalt ut, men det er omtrent hva task saturation kan gjøre med et menneske. Task saturation er ikke så lett å måle, men det f.eks EASA nå driver med i forhold til subpart Q og potensielt lengre arbeidsdager vil ikke akkurat hjelpe til å forbedre et menneskes task saturation nivå.
Poenget mitt er kun at det ene medfører det andre, og at begge disse pilotene ikke nødvendigvis er dårlige til å håndfly eller har dårlig systemkunnskap, men at summen av threats/faktorer i akkurat denne hendelsen overgikk crewets totale kapasitet er det vel ingen som behøver å betvile.
Ja, generelt kan man si at rangstiger og CRM etc er forbedringspotensiale i Asia, så skal man samtidig også innse at det er forbedringspotensiale på andre felt i andre kontinenter - også vårt eget kjære Europa
ld
