Dersom AVHerald beskrivelse stemmer, kan jo hele forløpet være pilot initiert basert på helt feil AoA informasjon i en mørk, måneløs natt. Kanskje utropet til kapteinen gjaldt (feil)indikasjon om at de lå i kraftig stigning? Hvis dette er tilfelle, er det normalt å reagere momentant uten først å sjekke andre parametre og alternative instrumenter? Kan negativ G medføre oljetrykksfall i begge motorer?
West Air Sweden CRJ havarert 8. januar 2016
- Thread starter LN-MOW
- Start date
Her ser det veldig ut som om piloten har fått en kraftig feil-indikasjon på pitch up!
Han disconnecter derfor AP, trimmer nose-down, flyet begynner å gå ned, men instrumentene fortsetter å vise pitch up..
http://www.havkom.se/assets/reports/SRL-2016_01.pdf
Han disconnecter derfor AP, trimmer nose-down, flyet begynner å gå ned, men instrumentene fortsetter å vise pitch up..
http://www.havkom.se/assets/reports/SRL-2016_01.pdf
Attachments
trimmet Opel Ascona
ScanFlyer Blue
Av den informasjon som har kommet i rapporten så ser det desverre ut til at forhastet beslutningstakning uten å skjønne hva som foregår(spatial disorentation, forvirring) har gjort dette til en ulykke i stedet for en incident.
Leser ut fra data i rapporten at PFD1(primary flight display)kapteinsiden har fått feil data fra IRU1 som gir ATT/HDG data til PFD1. Har indikert en kraftig pitch up, PF(pilot flying) kapteinen i dette tilfelle har reagert med å koble ut autopilot og korrigere med en kraftig pitch down. PFD2 får data fra IRU2 og det er en comperator som sjekker data opp mot hverandre og vil gi en COMP MON på EICAS(engine indicating an crew alerting sytem) samt på begge PFD hvis det er en mismatch. Da kommer stand by instrumentet som er en liten tredje ATT/HDG display inn som en dommer, den har sin egen uavhengige datakilde. 2 mot 1 regelen. sjekker begge PFD opp mot stand by og den som er lik er den gode. 2 mot 1. Så kan data fra den PFD som viser riktig kopieres på PFD som har feil, da har man to fungerende PFD igjen dog med en datakilde enten IRU1 eller IRU2.
Hvorfor dette ikke ble gjort i dette tilfelle er det opp til Havarikommisjonen å finne ut av.
Kan være mangelfull trening i simulator på slike scenarier. Kan være dårlig human performance på grunn av ugunstig arbeisdsrotasjon, nattarbeid, etc.
trist og tragisk er det uansett.
Leser ut fra data i rapporten at PFD1(primary flight display)kapteinsiden har fått feil data fra IRU1 som gir ATT/HDG data til PFD1. Har indikert en kraftig pitch up, PF(pilot flying) kapteinen i dette tilfelle har reagert med å koble ut autopilot og korrigere med en kraftig pitch down. PFD2 får data fra IRU2 og det er en comperator som sjekker data opp mot hverandre og vil gi en COMP MON på EICAS(engine indicating an crew alerting sytem) samt på begge PFD hvis det er en mismatch. Da kommer stand by instrumentet som er en liten tredje ATT/HDG display inn som en dommer, den har sin egen uavhengige datakilde. 2 mot 1 regelen. sjekker begge PFD opp mot stand by og den som er lik er den gode. 2 mot 1. Så kan data fra den PFD som viser riktig kopieres på PFD som har feil, da har man to fungerende PFD igjen dog med en datakilde enten IRU1 eller IRU2.
Hvorfor dette ikke ble gjort i dette tilfelle er det opp til Havarikommisjonen å finne ut av.
Kan være mangelfull trening i simulator på slike scenarier. Kan være dårlig human performance på grunn av ugunstig arbeisdsrotasjon, nattarbeid, etc.
trist og tragisk er det uansett.
Last edited:
Takk for et informativt og godt innlegg fra en med innsikt! Ikke bra hvis forhastede beslutninger førte til ulykken. Liker ikke helt utviklingen i luftfarten ved at man blir mer systemopratører, og når systemene svikter så blir man forvirret og tar dårlige avgjørelser. Selvfølgelig tas det mye bra beslutninger som redder flyene, jf norwegian flighten "kittila" osv.
Blir spennende å se hva havarikommisjonen kommer med på sikt.
Last edited:
Mener du 447?
Eller et resultat av AF447... frykt for å ende opp i stall pga feil-indikasjon..
West Air hendelsen minner meg på denne videoen - spesielt fra 5:15 og videre...
https://www.youtube.com/watch?v=35Zy_rl8WuM
https://www.youtube.com/watch?v=35Zy_rl8WuM
Analysen over virker veldig kurant. Har hatt denne feilen et antall ganger i virkeligheten og mange ganger ellers i simulator PC/OPC. Såpass mange ganger at det å kryssjekke standby og styrmannens attitude indicator sitter som en ryggmargsrefleks.
Det blir interessant å se i rapporten hvordan selskapet har trenet sine flygere på dette.
TOS
ScanFlyer Mile High Club
Tenker du på ulykken i Russland i uken som gikk? Kanskje litt tidlig å konkludere der?
dc-8-63
Finn Erik Edvardsen
Det er nok for tidlig med AirDubai, men Ethiopian i Beirut og Kenya Airways i Cameroon - begge nyere 737 samt Gulf Air A320 i Bahrain - Dette er en kort beskrivelse http://aviationknowledge.wikidot.com/aviation:somatogravic-illusion
Last edited:
TOS
ScanFlyer Mile High Club
Jeg kjenner ikke til disse hendelsene, og min kommentar var nok primært ment som å indikere at man kanskje ikke allerede nå kunne legge FlyDubai og WestAir-ulykkene i samme årsaksmappe.
Jeg er heller ikke medisiner eller pilot så jeg vet ikke i hvor stor grad somatogravic illusion kan trenes bort i simulator (ref. dette med manglende manuelle ferdigheter).
Edit: Typo.
Last edited:
)) Men West Air og Ethiopian - Kenya Airways kan hoere hjemme i samme årsaksmappe.Rapporten etter West Atlantic-ulykken gitt ut
Svenske Havkom har publisert rapporten etter West Atlantic-ulykken med en CRJ den 8. januar i år.
http://www.havkom.se/assets/reports/RL-2016_11e.pdf
Svenske Havkom har publisert rapporten etter West Atlantic-ulykken med en CRJ den 8. januar i år.
http://www.havkom.se/assets/reports/RL-2016_11e.pdf
Re: Rapporten etter West Atlantic-ulykken gitt ut
Jepp. Kan se ut som om CRM ikke fungerte som det skulle, ingen som tydelig var i kontroll, ingen sammenligning av instrumentene osv. Det er ganske vrient å bli kastet rett ut i en sånn situasjon når det er helt svart ute og man ikke har noen referanser annet enn PFD, men et kjapt blikk over på de to andre ADIene før man griper fatt på en recovery hadde nok hjulpet her. Samtidig ganske kjip designblemme at declutter tar med seg en såpass viktig feilmelding.
Jepp. Kan se ut som om CRM ikke fungerte som det skulle, ingen som tydelig var i kontroll, ingen sammenligning av instrumentene osv. Det er ganske vrient å bli kastet rett ut i en sånn situasjon når det er helt svart ute og man ikke har noen referanser annet enn PFD, men et kjapt blikk over på de to andre ADIene før man griper fatt på en recovery hadde nok hjulpet her. Samtidig ganske kjip designblemme at declutter tar med seg en såpass viktig feilmelding.
