LN-DYM med "runaway" autopilot

[Earlybird.]

Man skulle jo tro det går litt tid fra en speed tilsvarende flap 5 til stall speed. Nå spekulerer jeg, men det ser jo ikke ut som de har gått ned i level i automation og tatt hånd om situasjonen umiddelbart. Dette er jo det som ventes som en av de store problemene i den moderne luftfart, at man blir så automatisert, at pilotene blir passive når ting ikke går som det skal og initial actions ikke er raske nok eller korrekte..

 

[TOS]

Jeg trodde en vanlig respons i denne typen saker fra dere i bransjen var at man må avvente til man har noe mer informasjon å basere sine konklusjoner på? På meg virker det som en del allerede har som utgangspunkt at dette er dårlig håndtverk, men jeg kan naturligvis misforstå. Det er selvsagt også mulig at dårlig håndtverk er eneste mulige forklaring, men det er ikke noe jeg har kompetanse til å vurdere.

 

[CFM]

Jeg trodde en vanlig respons i denne typen saker fra dere i bransjen var at man må avvente til man har noe mer informasjon å basere sine konklusjoner på?

Jo, og det vil sikkert dukke opp flere informasjoner etterhvert. Var det ikke Icelandair som hadde interessant innflygning på OSL for endel år siden?
Nå kjenner ikke jeg 737, men det er vel heller ikke der noen grunn til å nærme seg stall om man skulle komme borti TOGA utilsiktet.
Stod ikke runaway autopilot i den foreløpige rapporten etter det jeg så.

 

[TCAS]

Basert på det lille som står i sammendraget til SHT, så kan man ikke trekke andre slutninger enn at flyet steg 1500 fot og nærmer seg stall av ukjent grunn. Så er det mulig å spekulere i om det var menneskelig feil, manglende systemforståelse, feil opplæring, teknisk svikt, eller en kombinasjon av alt sammen

 

[Tally-Ho]

Jeg trodde en vanlig respons i denne typen saker fra dere i bransjen var at man må avvente til man har noe mer informasjon å basere sine konklusjoner på? På meg virker det som en del allerede har som utgangspunkt at dette er dårlig håndtverk, men jeg kan naturligvis misforstå. Det er selvsagt også mulig at dårlig håndtverk er eneste mulige forklaring, men det er ikke noe jeg har kompetanse til å vurdere.

---
Jeg kan ikke se at det er noen her som forsøker å trekke sine egne slutninger i denne konkrete incidenten - og det er helt riktig - som du skriver - at man avventer eventuelle avklarende rapporter. Jeg skrev også at det ikke var grunnlag til å trekke inn dette med lowtimere i denne saken (dog hadde man en annen sak jeg nevnte der dette var et tema...)

Tally-Ho

 

[TOS]

Jeg kan ikke se at det er noen her som forsøker å trekke sine egne slutninger i denne konkrete incidenten

Jeg skal ikke dvele for mye ved dette, og jeg tenkte ikke på dine innlegg (selv om jeg regner med at også saken som involverte low timers kanskje har flere aspekter ved seg enn det som er tilgjengelig for dere?), men det er et par innlegg som iallefall synes å mene at det ikke er autopiloten sin feil (og at det synes som om de mener at pilotene burde håndtert dette på en annen måte). At det er spekulasjoner nevnes, men man er veldig påpasselig i andre situasjoner å nettopp ikke spekulere.

 

[Pilot1]

Det mest interessante er setningen "Imidlertid klarte flygerne å gjenvinne kontroll."

 

[jager34]

Om det gikk 1500 fot før autopiloten ble koblet ut og ingen annen inngripen? så er det vel naturlig å tenke lowtimer/handlingslammelse?

 

[CFM]

Om det gikk 1500 fot før autopiloten ble koblet ut og ingen annen inngripen? så er det vel naturlig å tenke lowtimer/handlingslammelse?

?? Mener du at isåfall at det var to av dem der?

 

[TRjumper]

Om det gikk 1500 fot før autopiloten ble koblet ut og ingen annen inngripen? så er det vel naturlig å tenke lowtimer/handlingslammelse?

Øøhhh, lowtimer, næh, handlingslammelse, måske. Bare en ringe pilot, såfremt at det var situationen og man nærmede sig stall. Automation automation...... Vil nu liiige afvente rapport og CVR/FDR inden jeg kommer med endelige konklusioner.

I øvrigt, ved tryk på TOGA får man i første omgang ikke max go- around thrust, det får man først ved tryk nummer 2. Herefter kan man jo så vælge at skubbe skafterne helt frem og overthruste hvis man vurderer det behøves (emergency, imminent ground contact etc)

 

[Someone]

Ser ut som rapporten nå er ute, og tolker jeg rett skyltes det isdannelser i høyderorsystemet og man anbefaler Boeing og foreta en ny risikovurdering av flytypen Boeing 737 med hensyn til blokkering av flytypens høyderorsystem

http://www.aibn.no/Luftfart/Avgitte-rapporter/2015-01-eng

Havarikommisjonens undersøkelse har dokumentert at det, selv etter innføring av nye prosedyrer fra Boeing, kommer betydelige mengder væske og tilhørende høy luftfuktighet inn i Tail Cone Compartment under avising av flytypen Boeing 737. Undersøkelsen viser væskeinntrengning mot de fire styrearmene på flyets to Power Control Units. Dersom væsken fryser i det trange gapet mellom styrearmene kan dette medføre at Power Control Units blir blokkert. Operasjon av høyderor på Boeing 737 blir dermed hindret, med fare for katastrofalt utfall.

Link til PDF
http://www.aibn.no/Luftfart/Avgitte-rapporter/2015-01-eng?pid=SHT-Report-ReportFile&attach=1

 

[BraathensSafe1985]

Ser ut som rapporten nå er ute, og tolker jeg rett skyltes det isdannelser i høyderorsystemet og man anbefaler Boeing og foreta en ny risikovurdering av flytypen Boeing 737 med hensyn til blokkering av flytypens høyderorsystem

http://www.aibn.no/Luftfart/Avgitte-rapporter/2015-01-eng



Link til PDF
http://www.aibn.no/Luftfart/Avgitte-rapporter/2015-01-eng?pid=SHT-Report-ReportFile&attach=1

Ja, etter det jeg forstår så virker det som om rapporten i hovedsak legger skylden på en design feil på flyet.

 

[LN-MOW]

Re: -Jobber mer enn tilrådelig, underrapporterer hendelser

Når det gjelder DY's sak så trenger vi ikke å se lenger enn Kittilë, her var 2 kontraktspiloter en hårsbredd fra katastrofe pga. en alvorlig feil med flight controls. Likevel ble de presset til å ikke grounde maskinen der oppe som de ikke hadde noen teknikere. Når havarikommisjonen spurte var det ingen på HQ som "husket" å ha snakket med dette crewet.

Ifølge rapporten trodde pilotene at dette var vær-/temperaturrelatert, og da ingen på MCC hadde noe å innvende på dette, bestemte de seg for at det var trygt å fortsette. Begge pilotene var kapteiner, og spesielt 'annenpiloten' (dansk) er svært erfaren.

Rapporten er her:
http://www.aibn.no/Luftfart/Avgitte-rapporter/2015-01-eng?pid=SHT-Report-ReportFile&attach=1

 

[Wahoo]

Re: -Jobber mer enn tilrådelig, underrapporterer hendelser

Med disse ord fra folk som vet langt bedre enn meg hva virkeligheten i cockpit "egentlig er" så takker jeg for meg.

Visste ikke at denne informasjonen stammet fra deg. Det du sier nå er altså at kapteinen forteller løgner til havarikomisjonen???!
(og sannheten til sine kolleger?)

1.1.3.2 The commander has explained to AIBN that, after the landing in Kittilä, he called the
airline's Maintenance Control Center (MCC) at Gardermoen via telephone to inform them
about the incident and check the need for potential measures. He has told he informed
them about the aircraft's autopilot unintentionally making the aircraft climb abruptly and
that the pilots had to manually push the control column, in addition to the fact that the
aircraft's “stick shaker” had been activated. He informed them that the aircraft had flown
through a temperature inversion during approach and that he did not have anything to
remark in the aircraft's technical log.The commander has told AIBN that he and the oncall
representative at the MCC discussed the different alternatives and decided that the
aircraft could continue flying. The first officer agreed with this decision

Og jeg har forøvrig heller aldri sagt at det ikke har skjedd ting i DY som ikke burde skje, så hvor du har dette fra vet ikke jeg, det har jeg selvsagt ingen forutsettninger for å uttale meg om!

W

 

[Vr]

-Jobber mer enn tilrådelig, underrapporterer hendelser

Ifølge rapporten trodde pilotene at dette var vær-/temperaturrelatert, og da ingen på MCC hadde noe å innvende på dette, bestemte de seg for at det var trygt å fortsette. Begge pilotene var kapteiner, og spesielt 'annenpiloten' (dansk) er svært erfaren.



Rapporten er her:

http://www.aibn.no/Luftfart/Avgitte-rapporter/2015-01-eng?pid=SHT-Report-ReportFile&attach=1

Nesten 40 grader pitch up, stick shaker, 118kt CAS og 1/250 del ror-respons skjønner alle at ikke er vær/temprelatert. Og hvis du faktisk leser rapporten du linker så ser du at DY ikke husker telefonsamtalen om dette etter at det skjedde. For dette er jo så dagligdags at det er plausibelt at de ikke husker det? Man trenger ikke mye fantasi for å skjønne at noe mangler i forklaringen som ble gjort til HSL.

 

[LN-MOW]

Re: -Jobber mer enn tilrådelig, underrapporterer hendelser

Nesten 40 grader pitch up, stick shaker, 118kt CAS og 1/250 del ror-respons skjønner alle at ikke er vær/temprelatert. Og hvis du faktisk leser rapporten du linker så ser du at DY ikke husker telefonsamtalen om dette etter at det skjedde. For dette er jo så dagligdags at det er plausibelt at de ikke husker det? Man trenger ikke mye fantasi for å skjønne at noe mangler i forklaringen som ble gjort til HSL.

Selv med 35 år i bransjen skjønner jeg ikke det. Mulig det er meg det er noe i veien med, da.

Fra mitt ståsted er Havarirapporten fasit, og heg forutsetter at de gjør jobben sin. Jeg vet ikke om man forklarer seg til kommisjonen under ed og hva evt. konsekvensen er om man lyver, men det bør være alvorlig.

'Annenkapteinen' synes å ha tung erfaring på 737 og jeg vil anta at vurderingen på stedet var konservati og basert på hvordan maskinen oppførte seg etter episoden. Gutta i styrhuset er stort sett like glad i livet sitt som alle andre..

Ikke så ofte jeg poster i disse trådene, men her synes jeg det var mye tøv ...

 

[Vr]

Re: -Jobber mer enn tilrådelig, underrapporterer hendelser

Selv med 35 år i bransjen skjønner jeg ikke det. Mulig det er meg det er noe i veien med, da.

Fra mitt ståsted er Havarirapporten fasit, og heg forutsetter at de gjør jobben sin. Jeg vet ikke om man forklarer seg til kommisjonen under ed og hva evt. konsekvensen er om man lyver, men det bør være alvorlig.

'Annenkapteinen' synes å ha tung erfaring på 737 og jeg vil anta at vurderingen på stedet var konservati og basert på hvordan maskinen oppførte seg etter episoden. Gutta i styrhuset er stort sett like glad i livet sitt som alle andre..

Ikke så ofte jeg poster i disse trådene, men her synes jeg det var mye tøv ...

Så på steder som Gardermoen som ofte har temperaturinversjon, vil du si at det er helt normalt at flymaskiner på departure har jammed/restricted flight controls og at de nesten går i stall alle sammen?

 

[BU9001/V2.0]

Re: -Jobber mer enn tilrådelig, underrapporterer hendelser

MOW, her ser det ut til at du antar feil.

Det er utenfor topic, men hvis dere har lest rapporten nøye så er det skremmende lesning. Brudd på prosedyrer og kritikken som kommer fra kommisjonen er ikke bra.

 

[BU9001/V2.0]

Re: -Jobber mer enn tilrådelig, underrapporterer hendelser

Vel, hvis du selv hadde konkretisert og imøtegått det du mener er feil i MOW sin
post så hadde vi antagelig unngått denne misforståelsen. Jeg antok at du var enig med Vr
men det var kanskje ment ironisk.

Ok, i'll bite.
MOW uttaler at rapporten er fasit, OG legger vekt på FO's erfaring mht timer.
Hvilket i seg selv er sevmotsigende.
Timer i seg selv er IKKE en bekreftelse på at du vet hva du driver med.
Rapporten slår fast at pilotene ikke fulgte gjeldende prosedyrer og hadde manglende systemkunnskaper. Saken er at de var heldige som var i stand til å fly videre. Når de først var på bakken fortsatte de med ikke å følge prosedyrene.
Ikke min mening, men kommisjonens konklusjon.

Jeg har lest rapporten, og min mening har ingenting med å gjøre med hva som er postet tidligere. Hva ironi har med dette å gjøre må du nesten forklare.

 

[BraathensSafe1985]

Om pilotenes feil var så graverende, så hadde det vel vært nevnt i safety recommendations, noe det ikke er:

[FONT=TimesNewRoman,Bold][FONT=TimesNewRoman,Bold]

SAFETY RECOMMENDATIONS​

[/FONT][/FONT]

The Accident Investigation Board Norway (AIBN) makes the following safety​

recommendations:​

[FONT=TimesNewRoman,Bold]

Safety recommendation SL 2015/01T​

[/FONT]

During its approach to Kittilä on 26 December 2012, LN-DYM came close to stalling as​

a result of a blocked elevator. AIBN's investigation has documented that, even after the​

introduction of new de-icing procedures from Boeing, considerable volumes of fluid and​

pertaining humidity are penetrating the Tail Cone Compartment during de-icing of the​

Boeing 737 aircraft type. The investigation shows fluid penetration toward the four Input​

cranks on the aircraft's two Power Control Units. If this fluid freezes in the narrow gap​

between the Input cranks, this may result in blockage of the Power Control Units. This​

prevents operation of the elevator on Boeing 737 with potentially catastrophic outcome.​

AIBN recommends that the aircraft manufacturer Boeing conduct a new safety​

assessment of the Boeing 737 aircraft type as regards blockage of the aircraft type's​

elevator system, and establish measures in order to satisfy the requirements in FAR Part​

25 § 25.671 and EASA CS-25 §25.671. (Similar safety recommendations are also issued​

to the FAA and EASA).