TCAS
ScanFlyer Crusty
Re: SAS-pilot sovnet på jobb
Mennesker har alltid gjort feil og vil alltid fortsette å gjøre feil, uansett personlighet, yrke, bakgrunn, utdannelse og erfaringsnivå. Det gjelder derfor å bygge organisasjoner og systemer som takler og godtar menneskelige feil. Derfor er det lite poeng i å sparke f.eks. en pilot som gjør en feil. Ideén er at man skal analysere hva som skjedde slik at organisasjonen kan ta lærdom av det slik at det ikke gjentar seg igjen, noe som følges av de aller fleste vestlige flyselskaper følger. I andre deler av verden er det imidlertid helt andre metoder som følges hvor det ikke er unormalt at man sendes på "hue og rævva" ut hvis man gjør en feil.
Men en kultur med "no blame" betyr ikke at man unngår reprimande uansett hvilke type feil man gjør (slik du IMM kanskje tror?). Det finnes mye teori rundt temaet, men for å gjøre det kort:
Flere teorier sier at vi som mennesker gjør to typer feil; ubevisste feil og bevisste feil. De ubevisste feilene kan være filleting, som f.eks. at du går i kjøleskapet for å hente melk, men fordi du samtidig snakker i telefonen og har tankene helt andre steder, kommer du tilbake med en leverpostei i stedet. Eller du har kjøpt deg bil med automatgir, og fordi du er vant med manuelle gir så fortsetter du å clutche og gire. Eller at du rett og slett glemmer å kjøre innom butikken for handle, selv om du kjører rett forbi butikken på vei hjem fra jobb. Dette er ubevisste feil som du i øyeblikket ikke kan kontrollere. Hadde du hatt muligheten til å kontrollere det, så ville de aldri skjedd.
Når man snakker om de bevisste feil, så kan de deles i to: 1) Du gjør enten feil fordi du rett og slett har fått feil/mangelfull opplæring eller at prosedyren er feil utarbeidet. Du utfører altså handlingen bevisst, men handlingen i seg selv er feil. Eller 2) du planlegger å gjøre en feil (lovbrudd/prosedyrebrudd) fordi du ønsker å optimalisere arbeidet/hverdagen din. Du kjører f.eks. 20 km/t for fort selv om du vet det er ulovlig.
Når man kategoriserer feil på den måten, så ser man litt tydeligere at vi er noen dumme vesner hele gjengen som stadig gjør feil. Noen av de ubevisste feilene kan miminaliseres ved at man har fokus på at feil lettere utføres når man f.eks. presses på tid og punktlighet, når man vet at man er i ferd med å bli trøtt og sliten osv osv. Det er da det gjelder å skyndte seg langsomt og bare akseptere at man ikke går på rute. Ingen godt fungerende sikkerhetskultur vil straffe noen for det.
IMM sin steinaldertankegang
sier at man bør/skal ha muligheten til å straffe de som gjør feil. Ja, og det har man da også muligheten til når det gjelder bevisste feil som gjøres med viten og vilje. Her er man nødvendigvis ikke beskyttet, heller ikke i en godt fungerende sikkerhetskultur. Er liv og helse satt på spill med viten og vilje, så er selvfølgelig ikke det akseptabelt. Men hva som blir utfallet er selvfølgelig en individuell sak, og sånn sett er IMM sitt eksempel med denne kapteinen ikke et veldig godt eksempel da man ikke vet noe mer om bakgrunnen for at det ikke skjedde noe. Når man leser eksempelet slik det er beskrevet så må jeg også si at eksempelet neppe er representativt for bransjen eller for yrkesgruppen. Det er vel du også IMM enig i?
Det er altså mye Human Factors med i bildet når man skal vurdere hvorfor vi gjør feil og hvordan de kan minimeres. Feil kan aldri unngås, men kun minimeres. Vi som mennesker gjør flere feil hver time, og feilraten kan tidobles når vi blir trøtte og slitne.
Piloter arbeider ellers i et miljø hvor sjansen for å gjøre feil er større enn f.eks. hos en kontorarbeider som ikke utfører kritisk arbeid. Ikke bare er det mange knapper og spaker i en cockpit, men det er også en stor mengde prosedyrer, lover og regler man skal forholde seg til, og beslutninger skal tas i løpet av forholdsvis kort tid basert på disse prosedyrene, lovene og reglene.
Og for å bringe dette tilbake til topic: Er søvn en bevisst eller ubevisst feilhandling?
(har ikke korrekturlest)
Mennesker har alltid gjort feil og vil alltid fortsette å gjøre feil, uansett personlighet, yrke, bakgrunn, utdannelse og erfaringsnivå. Det gjelder derfor å bygge organisasjoner og systemer som takler og godtar menneskelige feil. Derfor er det lite poeng i å sparke f.eks. en pilot som gjør en feil. Ideén er at man skal analysere hva som skjedde slik at organisasjonen kan ta lærdom av det slik at det ikke gjentar seg igjen, noe som følges av de aller fleste vestlige flyselskaper følger. I andre deler av verden er det imidlertid helt andre metoder som følges hvor det ikke er unormalt at man sendes på "hue og rævva" ut hvis man gjør en feil.
Men en kultur med "no blame" betyr ikke at man unngår reprimande uansett hvilke type feil man gjør (slik du IMM kanskje tror?). Det finnes mye teori rundt temaet, men for å gjøre det kort:
Flere teorier sier at vi som mennesker gjør to typer feil; ubevisste feil og bevisste feil. De ubevisste feilene kan være filleting, som f.eks. at du går i kjøleskapet for å hente melk, men fordi du samtidig snakker i telefonen og har tankene helt andre steder, kommer du tilbake med en leverpostei i stedet. Eller du har kjøpt deg bil med automatgir, og fordi du er vant med manuelle gir så fortsetter du å clutche og gire. Eller at du rett og slett glemmer å kjøre innom butikken for handle, selv om du kjører rett forbi butikken på vei hjem fra jobb. Dette er ubevisste feil som du i øyeblikket ikke kan kontrollere. Hadde du hatt muligheten til å kontrollere det, så ville de aldri skjedd.
Når man snakker om de bevisste feil, så kan de deles i to: 1) Du gjør enten feil fordi du rett og slett har fått feil/mangelfull opplæring eller at prosedyren er feil utarbeidet. Du utfører altså handlingen bevisst, men handlingen i seg selv er feil. Eller 2) du planlegger å gjøre en feil (lovbrudd/prosedyrebrudd) fordi du ønsker å optimalisere arbeidet/hverdagen din. Du kjører f.eks. 20 km/t for fort selv om du vet det er ulovlig.
Når man kategoriserer feil på den måten, så ser man litt tydeligere at vi er noen dumme vesner hele gjengen som stadig gjør feil. Noen av de ubevisste feilene kan miminaliseres ved at man har fokus på at feil lettere utføres når man f.eks. presses på tid og punktlighet, når man vet at man er i ferd med å bli trøtt og sliten osv osv. Det er da det gjelder å skyndte seg langsomt og bare akseptere at man ikke går på rute. Ingen godt fungerende sikkerhetskultur vil straffe noen for det.
IMM sin steinaldertankegang
sier at man bør/skal ha muligheten til å straffe de som gjør feil. Ja, og det har man da også muligheten til når det gjelder bevisste feil som gjøres med viten og vilje. Her er man nødvendigvis ikke beskyttet, heller ikke i en godt fungerende sikkerhetskultur. Er liv og helse satt på spill med viten og vilje, så er selvfølgelig ikke det akseptabelt. Men hva som blir utfallet er selvfølgelig en individuell sak, og sånn sett er IMM sitt eksempel med denne kapteinen ikke et veldig godt eksempel da man ikke vet noe mer om bakgrunnen for at det ikke skjedde noe. Når man leser eksempelet slik det er beskrevet så må jeg også si at eksempelet neppe er representativt for bransjen eller for yrkesgruppen. Det er vel du også IMM enig i? Det er altså mye Human Factors med i bildet når man skal vurdere hvorfor vi gjør feil og hvordan de kan minimeres. Feil kan aldri unngås, men kun minimeres. Vi som mennesker gjør flere feil hver time, og feilraten kan tidobles når vi blir trøtte og slitne.
Piloter arbeider ellers i et miljø hvor sjansen for å gjøre feil er større enn f.eks. hos en kontorarbeider som ikke utfører kritisk arbeid. Ikke bare er det mange knapper og spaker i en cockpit, men det er også en stor mengde prosedyrer, lover og regler man skal forholde seg til, og beslutninger skal tas i løpet av forholdsvis kort tid basert på disse prosedyrene, lovene og reglene.
Og for å bringe dette tilbake til topic: Er søvn en bevisst eller ubevisst feilhandling?
(har ikke korrekturlest)
Last edited:
