I serien 'Da Ble Jeg Flau, Da'........

[LN-MOW]

... er vi kommet til Qantas .....

The Australian Safety Transport Bureau confirmed yesterday that Qantas engineers accidentally put nitrogen into the oxygen tanks of a Boeing 747 at Melbourne Airport.

Dr Ian Millar, director of the hyperbaric medicine unit at Melbourne's Alfred Hospital, said: "If there was an emergency and the pilot took nitrogen instead of oxygen, instead of gaining control of the aircraft he would black out and it would be all over. It's a pretty serious mistake."

http://www.smh.com.au/news/national/fatal-gas-pumped-into-qantas-jet/2007/12/15/1197568330046.html

.

 

[Superhai]

Auda, men det står at oksygenflaskene var feilmerket også. Det kunne hende det ikke bare var oksygen til fly som var rammet også da?

 

[seilfly]

Flau bør ikke være det rette ordet

Sparket passer kanskje bedre

 

[BSSW]

Auda, men det står at oksygenflaskene var feilmerket også. Det kunne hende det ikke bare var oksygen til fly som var rammet også da?

Vognene var ikke feilmerket men vognen lignet på de gamle oksygenvognene.

"It looked exactly like the old oxygen cart. When the attachments did not fit they went and took them off the old oxygen cart and started using it."

Men det er kjedelig når noe slikt skjer, men hva hvis dette ikke hadde blitt oppdaget.........

Seilfly: Å ta feil vogn kan skje enhver erfaren tekniker/mekaniker. MEN han burde reagert da tilkoblingene ikke passet.

 

[Farmer]

Slettes ikke bra sak, men tross alt meget bra at det er en slik kultur for åpenhet i Qantas slik at det er mulig å ta intern lærdom av en slik alvorlig feil! Jeg vil tro og håpe at det er slik i alle hjemlige selskap også!

 

[Superhai]

Flau bør ikke være det rette ordet

Sparket passer kanskje bedre

Det å sparke folk som gjør en feil fører til at folk holder kjeft om slikt. Det er lettvint å tenke at å sparke folk løser alle problemer, det er sjeldent tilfelle.

Vognene var ikke feilmerket men vognen lignet på de gamle oksygenvognene.

Det står "Qantas immediately checked oxygen supplies on more than 50 of its planes that had been serviced by a wrongly labelled nitrogen cart at Tullamarine."

 

[BSSW]

Det står "Qantas immediately checked oxygen supplies on more than 50 of its planes that had been serviced by a wrongly labelled nitrogen cart at Tullamarine."

Nå må de bestemme seg. Var det feilmerking eller lignet den nye tralla på de gamle oksygen trallene? Det står faktisk begge deler.

 

[TUC]

Nå må de bestemme seg. Var det feilmerking eller lignet den nye tralla på de gamle oksygen trallene? Det står faktisk begge deler.

Kunne den ikke være feilmerket OG ligne, da?

 

[BSSW]

Kunne den ikke være feilmerket OG ligne, da?

Kun teoretisk mulig

 

[LN-MOW]

Uansett .. at ikke det ringte noen STORE varselklokker da koblingene ikke passet er utilgivelg .... man skal ikke anta - man skal VITE naar man jobber med slikt utstyr.

 

[seilfly]

Det er jeg enig i... likevel var det noen som var uenig med meg og tillot seg å sende "negative reputation"-knappen i min retning. Det lukter BSSW etter diskusjonen her å dømme

 

[BSSW]

Det er jeg enig i... likevel var det noen som var uenig med meg og tillot seg å sende "negative reputation"-knappen i min retning. Det lukter BSSW etter diskusjonen her å dømme

Dessverre....det var ikke jeg som sendte deg en negative reputation. Du må nok lete videre skal du finne den skyldige

 

[gustavf]

Det er jeg enig i... likevel var det noen som var uenig med meg og tillot seg å sende "negative reputation"-knappen i min retning. Det lukter BSSW etter diskusjonen her å dømme

Det var meg.

Jeg synes det var usaklig å mene at noen bør sparkes ut i fra en avisartikkel synes jeg blir for enkelt i et forum der man stadig snakker om hvor feilaktig avisartikler er.

 

[seilfly]

Dersom en feil kan føre til at vi har en flyger som "sovner" i stedet for å kvikne til av Oxygen så kaller jeg det ikke usaklig å mene at en slik feil burde føre til at den ansvarlige burde sparkes langt vekk fra yrker som har med sikkerhet å gjøre.

EDIT; du burde gå igjennom det siste... året med poster fra meg. Det er relativt mye usaklighet i samme form for sarkasme/humor.

 

[STARSHIP 2]

enig med seilfly, det hadde ikke vært en usaklig oppsigelse da mange mennesker ble utsatt for livsfare... Men om det hadde ført til noe videre positivt vet jeg ikke.


2 ting:
-Er det vanlig (skjer det) at man som litt trøtt pilot tar et drag fra oksygenmaska? Maska lager vel blandingsforhold etter trykkhøyden i kabinen, eller er det fast blanding uansett for å unngå evt røyk i cocpit?

-Hva er egentlig den "rep"-knappen?

 

[F35Landing]

-Er det vanlig (skjer det) at man som litt trøtt pilot tar et drag fra oksygenmaska? Maska lager vel blandingsforhold etter trykkhøyden i kabinen, eller er det fast blanding uansett for å unngå evt røyk i cocpit?

Kan bare svare for meg selv, men jeg har aldri sniffet i maska og har heller aldri sett andre gjøre det.

Hos oss i WF står innstillingen på maska alltid på 100% oksygen. Man kan velge en setting som gir mindre blandingsforhold også, og man kan også åpne en ventil slik at masken gir oksygen under trykk. Sistnevnte funksjon er fin hvis det er røyk i cockpit. Da strømmer det konstant og tanken tømmes naturligvis fortere.

 

[seilfly]

-Lurer egentlig på når uenighet ble noe man avskrev som usaklig for å vinne billige poenger Jeg ser absolutt faren med å sparke folk mtp åpenhet, men hvor skal grensen gå da?

 

[F35Landing]

Jeg ser absolutt faren med å sparke folk mtp åpenhet, men hvor skal grensen gå da?

Utrolig vanskelig det der, men jeg tror en hovedregel er at det stort sett aldri løser problemet å sparke den som har gjort feil. Feilen blir jo ikke borte av den grunn.
Er vel bare i fotballklubbene man fortsatt tror det med trenere...
Vil man mane til åpenhet, så må man behandle folk forsiktig.

 

[Jumper G5]

Det er veldig gammeldags å løse et problem ved å sparke et problem istedet for å løse det (-: Alle kan gjøre feil, og det finnes mange gode bøker å lese om flysikkerhetsarbeid og menneskelige feil og ytelser. Så her kan man anta at australienerene nok en gang går foran med et godt eksempel i ansattebehandling og i å ta lærdom av hendelsen, ikke å "rule by fear". Uten en åpen flysikkerhetskultur ville aldri Australia ha lagt best an på internasjonale flysikkerhetsstatistikker.

Kjenner jeg Seilfly rett, er dette en holdning han raskt vil innta etterhvert som en spennende karriere og praktisk erfaring bygges opp. Det er mye å lære av andres erfaringer i operativ bransje, og skvadronsjefer har effektivt stengt av rapporteringsvilligheten på avdelingen sin ved å gå urettmessig på (en ærlig) flyger eller tekniker istedet for på sak, og nøye seg heller la andre lære av den praktiske erfaringen.

 

[seilfly]

Joda, min kommentar innledningsvis var mest ment som en semi-fleip. Men "flau" er ikke det rette ordet. "Jeg ville finne et hull og hoppe i det da jeg..." hadde vel passet bedre for det som står i artikkelen

Angående åpenhet og den slags i en organisasjon der sikkerhet er en meget viktig faktor så tar det ikke så lang tid før man har fått forståelse for dette. Dette har vist seg på ulike seminarer og slik jeg har vært relativt heldig (varierende tema og interessante problemstillinger) å være med på da de har vært avholdt der jeg har gått skole.

Kan vise til denne boka som jeg prøver å pløye igjennom i jula:
Moldjord, Christian et. al (2007): Liv og lære i operative miljøer: «Tøffe menn gråter!». Bergen?: Fagbokforlaget.
http://www.fagbokforlaget.no/?isbn=978-82-450-0693-3