Havarikommisjonens rapport fra Kebnekaise-ulykken.

[Northrider]

Rapporten kommer frem nå:

http://www.vgtv.no/#!/video/72586/d...t-holder-pressekonferanse-om-hercules-ulykken

 

[PointMergeArrival]

Ganske saftig skrell av LFV sin sikkerhetskultur. For lite folk og for mange oppgaver gjør at det lettere glipper litt. Lavt erfaringsnivå hos alle berørte fanges desverre ikke opp. Da er det lite erfaring å spille på hvis noe utenom det vanlige skjer.
En stor forskjell er at ved noen enheter gis det ikke lenger decend inn i ukontrollert luftrom for IFR. Dette praktiseres dog forskjellig ved andre enheter. Kanskje på tide å gjøre dette til standard?
En såvidt meg bekjent sær-svensk bestemmelse gjør at de kan bruke FL70 som TL når TA i området er 6000ft og QNH er 1000. I Norge ville TL blitt FL75 og flyet ville såvidt passert over kammen (uten at det dermed ville vært særlig betryggende klaring). Mange "what ifs" i denne type ulykker. Vi kan bare håpe at alle ledd lærer noe av dette og at vi på den måten forbedrer systemet slik at liknende feil fanges opp i fremtiden.

 

[The Ticketor]

Rapporten ligger på SHKs hjemmeside, i både svensk og norsk versjon.

http://www.havkom.se/

 

[lynx]

Nuvel, med fare for å tituleres troll, så sier vel ikke rapporten at årsaken ligger hos svenske flygeledere alene? Hva med descend inn i fjellterreng, hvor 2xgps, 2xirs, 2xvor/dme moving map rimelig klart og tydelig viser pos, man faktisk diskuterer høyden på naborikets høyeste fjell, samt ber om visual når man vitterlig sitter solid imc???

 

[Marcus W]

Lynx du trollar inte. En olycka har aldrig en orsak utan många som samverkar. De svenska flygledarna var delaktiga, men detta var inte de som individer utan LFVs brister. SHK pekar också på det faktum att det inte finns terräng data i "tactical" mode norr om 60 breddgraden (Oslo). Möjligt felaktiga kartor, utbildning av piloter och hur man hanterar byte av crew. Dessa och ännu fler var faktorer som tillsammans bidrog till olyckan

 

[PointMergeArrival]

Nuvel, med fare for å tituleres troll, så sier vel ikke rapporten at årsaken ligger hos svenske flygeledere alene? Hva med descend inn i fjellterreng, hvor 2xgps, 2xirs, 2xvor/dme moving map rimelig klart og tydelig viser pos, man faktisk diskuterer høyden på naborikets høyeste fjell, samt ber om visual når man vitterlig sitter solid imc???

Det burde vært mange barrierer som gjør at man ikke flyr inn i fjellet i IMC. I dette tilfellet var det mange hull i osteskivene som "linet" opp på rekke. Ingen tvil om at det norske forsvaret, samt Lockheed Martin har fått litt å tenke på etter rapporten.

Jeg finner det også rart at de diskuterte Kebnekaise i cockpit, uten å reflektere over at denne måtte passereres i sikker høyde før nedstigning mot Kiruna. En annen ting, hvorfor forlate FL100 så langt som 50nm fra Kiruna, med 2000ft/min? Hadde de et ønske om å komme ned under turbulent luft, ned i VMC for å kunne fly taktisk VFR inn mot plassen?

 

[lynx]

Vel, se på første segment av descent, throttles idle, 2500ft/min, lenge før 50 Nm, ingen taktisk situasjon, veldig uøkonomisk, er dette sop?? Og hvorfor gjøre en taktisk approach, istedet for en normal, når det ikke forelå et slikt element i oppdraget? En særdeles tragisk hendelse, men dessverre også totalt unødvendig, gitt omstendigheter, tilgjengelig utstyr, og manglende bruk av sistnevnte. At man er nødt til å understreke overfor piloter som har fulllført ATP at man fortsatt er ansvarlig for terrengklarering er rimelig oppsiktsvekkende..

 

[F35Landing]

Å bli klarert ned til FL070 som viser seg å være under minste sikre flygehøyde er oppsiktsvekkende, og helt klart den aller største feilen som ble gjort her i mine øyne. Jeg kan ikke begripe at flygelederen velger å gi den klareringen når han ikke kan stadfeste flyets posisjon med radar.

 

[Wig-wag]

Å bli klarert ned til FL070 som viser seg å være under minste sikre flygehøyde er oppsiktsvekkende, og helt klart den aller største feilen som ble gjort her i mine øyne. Jeg kan ikke begripe at flygelederen velger å gi den klareringen når han ikke kan stadfeste flyets posisjon med radar.

Det er mulig det virker underlig, men det er faktisk ikke flygekontrolltjenestens oppgave å separere fly på egen navigasjon fra terreng. Det er flygernes oppgave å navigere.

Flygekontrolltjenestens oppgave er å separere fly fra hverandre. Hvis et fly er helt alene i luftrommet kan man si "Cleared ILS" nesten uansett hvor langt flyet er ute, uten å vite hvor det er, og da er det flygernes oppgave å navigere i henhold til minstehøyder og å "finne ILS'en" selv.

Men som Pointmergearrival skriver lenger opp, er det ofte en innarbeidet praksis å ikke gi klareringer som går under publiserte minstehøyder. Men dette er altså foreløpig ikke noe krav.

Dette er uttalelser fra meg på generell basis, hva som gjaldt av regler og praksis for Kiruna aner jeg ingenting om.

 

[PointMergeArrival]

Å bli klarert ned til FL070 som viser seg å være under minste sikre flygehøyde er oppsiktsvekkende, og helt klart den aller største feilen som ble gjort her i mine øyne. Jeg kan ikke begripe at flygelederen velger å gi den klareringen når han ikke kan stadfeste flyets posisjon med radar.

Ikke nødvendigvis enig. Manglende planlegging av turen fra crew er vel største feilen. I sitt kart med legs og doghouses er det et langt trekk fra et sted i Norge til Kiruna med minstehøyde rundt 9000ft. Dette leg burde vært oppdelt i to hvor siste leg lå innenfor kirunas MSA som går 25nm ut fra plassen. Først da kunne man sikkert forlate 9000.

Som flygeleder kan jeg se for meg en del uheldige antagelser. Det er CAVOK på plassen, HAZE01 sjekker inn på vei fra vest i en høyde som allerede er under kontrollert luft, ber om videre decend og senere visual approach. Det er da litt for lett å anta at han har visuell referanse med terreng og selv ønsker lavere i ukontrollert luftrom. Why not? Dette var et norsk militært fly av siste modell fra fjellandet Norge, de vet vel hvor de er? Ingen profesjonelle crew i et moderne fly ber om descend fra sikker høyde rett før passering av sveriges største fjellmassiv? Gjør de vel?
Det har i ettertid vært snakket en del om tillitsforholdet mellom crew og ATC og her har nok ATC hatt full tillit til at crew har planlagt dette og visst hva de har gjort. Militæret opererer jo heller ikke alltid som sivile og kan plutselig finne på litt uventede ting og gis derfor litt mer "slack" før vi i ATC stiller spørsmål.

Det at svenskene ikke har radardekning i sitt kontrollerte luftrom bør være litt betenkelig. Ved descend og climb i området rundt GILEN vil vel en del airliners ikke sees av Sweden Control. Men her utøver vel Bodø Control (som har bedre radardekning) radartjeneste i grenseområdet for disse flygningene, mens svenskene krever inn underveisavgiften :-/
Correct me if I'm wrong

 

[GF1]

Rapporten ligger på SHKs hjemmeside, i både svensk og norsk versjon.

http://www.havkom.se/

Den norske versjonen er langtfra gjennomarbeidet. Svært mange uferdige oversettelser.

Om innholdet: Flygelederen i Kiruna gjorde den største tabben, men besetningen på flyet var ganske skjødesløse som fløy i dette fjellområde uten en gjennomarbeidet plan for hvilke høyder de kunne tillate seg å gå ned til.

 

[PointMergeArrival]

Om innholdet: Flygelederen i Kiruna gjorde den største tabben, men besetningen på flyet var ganske skjødesløse som fløy i dette fjellområde uten en gjennomarbeidet plan for hvilke høyder de kunne tillate seg å gå ned til.

Den blir for enkel. Flygelederen forholdt seg til noe som var innarbeidet praksis hos LFV.
Det må heller rettes en pekefinger mot ledelsen i LFV og spesielt Transportstyrelsen som har akseptert en slik praksis. IFR flygninger til kontrollerte flyplasser bør alltid holdes i kontrollert luftrom og godt klar av hindringer. Den samme praksisen finnes i mindre grad i Norge og vi får håpe det kommer en endring snarest.
Slik det påpekes i en av tilrådingene er det viktig at luftrom og prosedyrer utformes slik at en flygning med normal descendprofil kan forbli i kontrollert luftrom hele veien til rullebanen.

Et godt eksempel hvor dette ikke er tilfelle er trafikk fra sydøst til RWY36 på Torp over REPKU? og til RWY30 på Rygge over REGMA som må holde FL100 til de er innenfor de laterale grenser for Farris TMA. Dette medfører en bratt nedstigning og flygerene ber derfor om descend tidlig. Ikke noe terreng i dette området men muligens fly i ukontrollert luftrom uten transponder som ingen kjenner til. Svensk luftrom utenfor og de har foreløpig ikke ønsket en endring AFAIK.
Noen med utsjekk på Farris som kan klargjøre om dette fremdeles er tilfelle eller om de har fått den ønskede utvidelsen?

 

[F35Landing]

Jeg er fullt klar over piloters ansvar i forhold til egen separasjon til terreng. Og ja jeg har mange ganger selv opplevd å bli klarert for innflyging langt ute på en arrival og dermed descendet etter gjeldende minstehøyder. Jeg er altså fullt klar over ansvarsområdene her.
Jeg finner det like fullt ut veldig merkelig at Haze01 blir gitt descend til en spesifikk høyde i ukontrollert luftrom som er under sikker høyde. Jeg skjønner at dette er fullt mulig, men har selv aldri opplevd det. Jeg flyr haugevis av IFR-innflyginger i ukontrollert luftrom på Vestlandet og har aldri opplevd noe annet enn å få "cleared to leave controlled airspace for approach to XXX". Det er da rimelig åpenbart at det er gjeldende minstehøyder som styrer videre descend. Det er det også i dette tilfellet med Haze01, men forskjellen er altså at de får en spesifikk høyde å descende til, som viser seg å være usikker. Veldig merkelig prosedyre synes jeg, og jeg kan med hånden på hjertet si at jeg og veldig mange andre lett kunne gått i den samme "fellen".
Videre kan man mene hva man vil om svakheter ved planlegging av turen, men jeg er absolutt ikke enig i at den største feilen ligger her. I mine øyne ligger den hos rutinene til LFV.
Jeg synes også det er vanskelig å skylde på crewet for å starte videre descend vest at fjellet. De fløy fortsatt IFR, og da forholder man seg ikke til spesifikt terreng og spesifikke fjelltopper som man ville gjort på en VFR-flyging. Det høres kanskje merkelig ut, men det er slik det gjøres. Det er enten eller, VFR eller IFR.

Bare noen tanker rundt dette. Jeg er absolutt ikke ute etter å henge noen, men det er veldig interessant for meg, og sikkert andre, som flyr mye IFR å diskutere dette med dere i andre enden av radiobølgene Veldig mye å lære for alle parter av denne tragiske ulykken.

 

[TFC1]

Et godt eksempel hvor dette ikke er tilfelle er trafikk fra sydøst til RWY36 på Torp over REPKU? og til RWY30 på Rygge over REGMA som må holde FL100 til de er innenfor de laterale grenser for Farris TMA. Dette medfører en bratt nedstigning og flygerene ber derfor om descend tidlig. Ikke noe terreng i dette området men muligens fly i ukontrollert luftrom uten transponder som ingen kjenner til. Svensk luftrom utenfor og de har foreløpig ikke ønsket en endring AFAIK.
Noen med utsjekk på Farris som kan klargjøre om dette fremdeles er tilfelle eller om de har fått den ønskede utvidelsen?

Area Koster ble tatt i bruk 27.juni i år. Selv om området bidrar i positiv retning til å holde ankomster til Rygge og Torp i kontrollert luftrom, så er det ikke stort nok.

 

[GF1]

Den blir for enkel. Flygelederen forholdt seg til noe som var innarbeidet praksis hos LFV.
....

Det kan da ikke være innarbeidet praksis å utelate ordene "When ready" eller tilsvarende før ordene "descend Flight Level 70 initially"?

 

[darkcho]

Det er jo også alt for lett å sitte her på et forum og skrive "Den største skylden går til xxx", kontra rapporten som ikke sier det? De har jo lest evig mye mer dokumenter, gjort alle undersøkelsene og sett hele bildet fra alle sider. Direkte flåsete å da fordele skyld her.

 

[RWY 24]

Sjefen for luftforsvaret var på Dagsnytt 18 i går. Jeg fikk bare hørt etter med et halvt øre, men han virket sjokkert over systemfeilene de selv hadde avdekket i egen organisasjon i løpet av den løpende gjennomgangen de selv har hatt etter ulykken. Han mente nok selv at flykontrollen hadde gjort feil ved å gi den klareringen de ga, men at feilen ikke hadde blitt fatal hvis ting hadde vært i orden i luftforsvaret. Hvis jeg husker rett, sa han blant annet at det ikke var klart for alle at de selv hadde ansvar for å sjekke at klarert høyde var sikker, det var ikke fast praksis å sjekke at klarert høyde var sikker, det var ingen sjekklister eller andre hjelpemidler for sånt, det var ikke avklart hvem som skulle gjøre hva, det var for dårlig planlegging av flyvningene og det var uklart hvordan og når hjelpemidler som utstyr som varsler at man nærmer seg terreng skulle brukes. Dette mente han var i orden nå. Tiltakene var opplæring, klare prosedyrer/regler og sjekklister.

 

[Swashbuckler]

Jeg finner det like fullt ut veldig merkelig at Haze01 blir gitt descend til en spesifikk høyde i ukontrollert luftrom som er under sikker høyde. Jeg skjønner at dette er fullt mulig, men har selv aldri opplevd det. Jeg flyr haugevis av IFR-innflyginger i ukontrollert luftrom på Vestlandet og har aldri opplevd noe annet enn å få "cleared to leave controlled airspace for approach to XXX". Det er da rimelig åpenbart at det er gjeldende minstehøyder som styrer videre descend. Det er det også i dette tilfellet med Haze01, men forskjellen er altså at de får en spesifikk høyde å descende til, som viser seg å være usikker. Veldig merkelig prosedyre synes jeg, og jeg kan med hånden på hjertet si at jeg og veldig mange andre lett kunne gått i den samme "fellen".

Dette med spesifikk klarering til en unsafe høyde reagerer jeg mildt sagt kraftig på. Virker på meg som en veldig rar praksis, og jeg er helt enig med F35Landing her at her skal ingen sette seg på sin høye hest og si at dette kunne aldri skjedd meg. Her i Norge har jeg aldri opplevd denne praksisen med unsafe høydeklareringer. Og iblant når man flyr rundt og nærmer seg terminalområder, så gir ATC ofte høyder som ligger lavere enn alle minstehøyder på noe som helst kart. Nå er man jo stort sett under radardekning i hele Norge påvei inn til kontrollerte flyplasser, men hvis jeg hadde fløyet inn til en kontrollert flyplass IFR uten radardekning og rapportert posisjon, så hadde jeg ikke forventet å bli klarert inn i et fjell. Enkelt og greit. Og hva er vitsen med en spesifikk høydeklarering i ukontrollert luft?

Heg føler at ordvalget med "later visual" har trigget noe hos flyvelederen som gjør at der for ham oppleves som at flyet er VMC i øyeblikket.

 

[M609]

Dere er klar over at kontrollert luftrom og terrengatskillelse ikke har noe med hverande å gjøre? Siste taler bør lese seg opp på regelverket

 

[73H]

Jeg har ikke lest rapporten, men ville det ikke være innenfor rimelighetens grenser å si at til tross for at terrengseparasjon til enhver tid hviler på fartøyssjef uansett flygeregler, kunne vært fordelaktig at ATC inkluderte f.eks "When passing xx mile KRA, cleared descend FL70" så lenge posisjonen var ukjent ...? Just a wildcard....