Delta lander på taxebanen
- Thread starter GFL
- Start date
catocontrol
Air Traffic Controller
Re: Delta lander på taxebanen
Det har vel skjedd flere plasser. Påbegynte ikke en Pegasus-maskin avgang fra en taksebane, på GM, for noen år siden?
Det har vel skjedd flere plasser. Påbegynte ikke en Pegasus-maskin avgang fra en taksebane, på GM, for noen år siden?
Re: Delta lander på taxebanen
Stort antall taxe- og rullebaner som ser ganske like ut. Lysforhold (klokken 6 om morgenen), muligens med lav sol (blending), skygger som gjør lysene vanskelig å se, diffuse markeringer og bortslitt maling, fatigue (lang tur hele natten før landing i morgengry), osv osv. Enhver hendelse er som kjent sammensatt av en rekke elementer, mens såkalt menneskelig feil kan ligge i mange systemer og faser, ikke bare i cockpit.
Mer om temaet her under Human Error av Professor James Reason, en av verdens fremste kapasiteter på emnet: http://en.wikipedia.org/wiki/Human_reliability
Les gjerne også om Reason's "Swiss Cheese"-metafor: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1298298/ der en kan sammenligne hendelsesforløpet mot en ulykke/hendelse som en pil som går gjennom hullene i en rekke osteskiver. Hver av skivene er et "sikkerhetsnett" med noen få iliggende hull i seg, og i gitte tilfeller vil alle hullene være slik overett at pilen ("hendelsen") slipper gjennom dem alle, og blir til en hendelse. Man sier gjerne at flygeren og flygelederen er de to siste osteskivene i en sekvens som dette.
Ettersom hendelsen skjedde med Delta på deres hjemmebase er det naturlig å tenke at dette lett kunne skjedd med andre operatører i samme situasjon, derfor blir det interessant å se den endelige rapporten fra hendelsen og hvilke tiltak som anbefales. Spekulasjoner er som vanlig nytteløse i forhold til det faktiske årsaksforholdet, men man kan fritt fremsette hypoteser så lenge det gjøres klart at det er en hypotese (med det implisitte forbeholdet om at den kan være fullstendig feil) og ikke en i realiteten ukvalifisert påstand.
Stort antall taxe- og rullebaner som ser ganske like ut. Lysforhold (klokken 6 om morgenen), muligens med lav sol (blending), skygger som gjør lysene vanskelig å se, diffuse markeringer og bortslitt maling, fatigue (lang tur hele natten før landing i morgengry), osv osv. Enhver hendelse er som kjent sammensatt av en rekke elementer, mens såkalt menneskelig feil kan ligge i mange systemer og faser, ikke bare i cockpit.
Mer om temaet her under Human Error av Professor James Reason, en av verdens fremste kapasiteter på emnet: http://en.wikipedia.org/wiki/Human_reliability
Les gjerne også om Reason's "Swiss Cheese"-metafor: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1298298/ der en kan sammenligne hendelsesforløpet mot en ulykke/hendelse som en pil som går gjennom hullene i en rekke osteskiver. Hver av skivene er et "sikkerhetsnett" med noen få iliggende hull i seg, og i gitte tilfeller vil alle hullene være slik overett at pilen ("hendelsen") slipper gjennom dem alle, og blir til en hendelse. Man sier gjerne at flygeren og flygelederen er de to siste osteskivene i en sekvens som dette.
Ettersom hendelsen skjedde med Delta på deres hjemmebase er det naturlig å tenke at dette lett kunne skjedd med andre operatører i samme situasjon, derfor blir det interessant å se den endelige rapporten fra hendelsen og hvilke tiltak som anbefales. Spekulasjoner er som vanlig nytteløse i forhold til det faktiske årsaksforholdet, men man kan fritt fremsette hypoteser så lenge det gjøres klart at det er en hypotese (med det implisitte forbeholdet om at den kan være fullstendig feil) og ikke en i realiteten ukvalifisert påstand.
Re: Delta lander på taxebanen
Her er CO sin incident:
http://en.wikipedia.org/wiki/Continental_Airlines_Flight_1883
Her er CO sin incident:
http://en.wikipedia.org/wiki/Continental_Airlines_Flight_1883
Re: Delta lander på taxebanen
Har nylig lest litt om "swiss cheese" teorien, etter at jeg ble overbevist om at de fleste ACI-episoder på NatGeo er resultater av vanvittig uheldige sammentreff. Det er utrolig hvor "lite" som skal til for at en kjedereaksjon blir satt i gang.
Har nylig lest litt om "swiss cheese" teorien, etter at jeg ble overbevist om at de fleste ACI-episoder på NatGeo er resultater av vanvittig uheldige sammentreff. Det er utrolig hvor "lite" som skal til for at en kjedereaksjon blir satt i gang.
Re: Delta lander på taxebanen
Lande på feil taxebane er fort gjort. Fort gjort å lande på feil rullebane også dersom man foretar visuell innflyging om natten på et ukjent sted, siden rullebanelys med høy intensitet fokuserer lyset i rullebaneretningen/motsatt retning og ikke ut til siden.
Det er nok ikke tilfeldig at enkelte taxebaner har store bokstaver "TAXIWAY" når det er mange taxebaner og rullebaner i samme retning!
http://maps.google.com/maps?f=q&sou...967,-98.502163&spn=0.002557,0.005627&t=h&z=18
Lande på feil taxebane er fort gjort. Fort gjort å lande på feil rullebane også dersom man foretar visuell innflyging om natten på et ukjent sted, siden rullebanelys med høy intensitet fokuserer lyset i rullebaneretningen/motsatt retning og ikke ut til siden.
Det er nok ikke tilfeldig at enkelte taxebaner har store bokstaver "TAXIWAY" når det er mange taxebaner og rullebaner i samme retning!
http://maps.google.com/maps?f=q&sou...967,-98.502163&spn=0.002557,0.005627&t=h&z=18
Re: Delta lander på taxebanen
Det stoppet hverken Southwest eller Jazz fra å gjøre det samme rett etter at anbefalingen kom ..
Dette var et kjempeproblem i SEA ...
http://seattletimes.nwsource.com/html/businesstechnology/2002621198_seatac13.html
Det stoppet hverken Southwest eller Jazz fra å gjøre det samme rett etter at anbefalingen kom ..
Dette var et kjempeproblem i SEA ...
http://seattletimes.nwsource.com/html/businesstechnology/2002621198_seatac13.html
Re: Delta lander på taxebanen
Slike kjedereaksjoner er i utgangspunktet i gang hele tiden, uansett hva som skjer. Som oftest - "aller oftest" - stanses de på grunn av at et av filtrene ("osteskivene") fungerer som planlagt. Er feilene "tilfeldige" kan de være vanskelig å fange opp, og krever et godt utviklet egenrapporteringssystem og en organisasjon som bruker rapportene til å forbedre prosesser eller tekniske svakheter. Er det mange "hull" eller ofte "gjennomtrenging" av en osteskive, er det en systemfeil og desto viktigere å få reparert det. Eksempler på slike er service bulletiner på fly, som produsenten og/eller myndighetene sender ut til alle som har fly innenfor et visst sett kriterier (f eks type, alder, antall flytimer/cycles osv), basert på en eller flere hendelser som har blitt innrapportert om/fra dem, og som gjør det naturlig å anta vil kunne skje med flere av flyene i denne gruppen, selv om de er på den andre siden av verden.
Når man hører begrepet "menneskelig feil" tenker de fleste automatisk på flygerne, som er den siste "osteskiven". Men det er jo en like menneskelig feil, og om enn en enda verre kategori, når ulykker skjer fordi andre mennesker har unnlatt å "fikse en osteskive" de har hatt kunnskap til. Et eksempel fra jernbanen er det avslåtte skinnestykket i Romerrike-tunnelen, der driftslederen (?) som fikk inn rapport fra en Flytog-fører avfeide den med at "ingen har jo rapport det før", underforstått "hvorfor rapporterer du dette, det er sikkert ikke noe for da hadde jeg hørt om det allerede". Det er en menneskelig feil, men samtidig en grov tjenestefeil å ikke ta en operativ rapport med et potensielt høyt konsekvensnivå alvorlig. Uten å kjenne til rutinene kan det også betraktes som en menneskelig feil på de nivåene i jernbanestrukturen som ikke har lagt til rette for et effektivt, funksjonelt og troverdig rapporteringssystem som straks hadde fanget opp denne rapporten, stengt sporet og gjort en umiddelbar kontroll av skinnegangen.
Har nylig lest litt om "swiss cheese" teorien, etter at jeg ble overbevist om at de fleste ACI-episoder på NatGeo er resultater av vanvittig uheldige sammentreff. Det er utrolig hvor "lite" som skal til for at en kjedereaksjon blir satt i gang.
Slike kjedereaksjoner er i utgangspunktet i gang hele tiden, uansett hva som skjer. Som oftest - "aller oftest" - stanses de på grunn av at et av filtrene ("osteskivene") fungerer som planlagt. Er feilene "tilfeldige" kan de være vanskelig å fange opp, og krever et godt utviklet egenrapporteringssystem og en organisasjon som bruker rapportene til å forbedre prosesser eller tekniske svakheter. Er det mange "hull" eller ofte "gjennomtrenging" av en osteskive, er det en systemfeil og desto viktigere å få reparert det. Eksempler på slike er service bulletiner på fly, som produsenten og/eller myndighetene sender ut til alle som har fly innenfor et visst sett kriterier (f eks type, alder, antall flytimer/cycles osv), basert på en eller flere hendelser som har blitt innrapportert om/fra dem, og som gjør det naturlig å anta vil kunne skje med flere av flyene i denne gruppen, selv om de er på den andre siden av verden.
Når man hører begrepet "menneskelig feil" tenker de fleste automatisk på flygerne, som er den siste "osteskiven". Men det er jo en like menneskelig feil, og om enn en enda verre kategori, når ulykker skjer fordi andre mennesker har unnlatt å "fikse en osteskive" de har hatt kunnskap til. Et eksempel fra jernbanen er det avslåtte skinnestykket i Romerrike-tunnelen, der driftslederen (?) som fikk inn rapport fra en Flytog-fører avfeide den med at "ingen har jo rapport det før", underforstått "hvorfor rapporterer du dette, det er sikkert ikke noe for da hadde jeg hørt om det allerede". Det er en menneskelig feil, men samtidig en grov tjenestefeil å ikke ta en operativ rapport med et potensielt høyt konsekvensnivå alvorlig. Uten å kjenne til rutinene kan det også betraktes som en menneskelig feil på de nivåene i jernbanestrukturen som ikke har lagt til rette for et effektivt, funksjonelt og troverdig rapporteringssystem som straks hadde fanget opp denne rapporten, stengt sporet og gjort en umiddelbar kontroll av skinnegangen.
Dag Johnsen
ScanFlyer Gold
Re: Delta lander på taxebanen
Heisann!
Han maa ha jobbet hos Boeing tidligere...
Dag
Heisann!
Han maa ha jobbet hos Boeing tidligere...
Dag
Re: Delta lander på taxebanen
Kjenner ikke til denne episoden, men Sunway (et annet tyrkisk selskap) holdt på å lande på en glattkjøringsbane ved KRS for en del år siden.
Kjenner ikke til denne episoden, men Sunway (et annet tyrkisk selskap) holdt på å lande på en glattkjøringsbane ved KRS for en del år siden.
Madman
ScanFlyer Gold
Re: Delta lander på taxebanen
Pegasusmaskinen var på god vei til å ta av fra taksebane M i stedet for 01L på OSL. Her er rapporten fra Havarikommisjonen:
http://www.sht.no/items/1434/144/5036693582/TC_APH.pdf
Pegasusmaskinen var på god vei til å ta av fra taksebane M i stedet for 01L på OSL. Her er rapporten fra Havarikommisjonen:
http://www.sht.no/items/1434/144/5036693582/TC_APH.pdf
Re: Delta lander på taxebanen
Rapporten er da klar, for de som er spesielt interesserte. http://ntsb.gov/ntsb/brief2.asp?ev_id=20091020X05636&ntsbno=OPS10IA001&akey=1
Stikkord er fatigue som Jumper G5, og her er et lite utdrag
Rapporten er da klar, for de som er spesielt interesserte. http://ntsb.gov/ntsb/brief2.asp?ev_id=20091020X05636&ntsbno=OPS10IA001&akey=1
Stikkord er fatigue som Jumper G5, og her er et lite utdrag
Last edited:
Re: Delta lander på taxebanen
Har alle her inne glemt denne ?
http://forum.flyprat.no/showthread.php?t=60373
Har alle her inne glemt denne ?
http://forum.flyprat.no/showthread.php?t=60373
