Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

[TOS]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Igjen - sånne incidenter skjer i blant, og det er som vanlig snakk om human factors (menneskelige feilvurderinger, forårsaket av forskjellige anledninger..)

Flere "faktorer" skal normalt hindre slikt å skje;

- merking og belysning skal normalt ikke være til å ta feil av (forskjellig belysn. på twy og rwy). Taxi-kortene på OSL er rimelig oversiktelige.

- Rwy er 45 meter bred, mens twy er betydelig smalere.

- En "våken" Airbus-pilot burde kanskje reagere på at ILS'en ikke "tunes" på FMA. (indikasjon på at man er linet opp på rullebanen, og mottar ILS-signalene ("RWY").

-Jeg vet ikke om bakkeradaren til tårnet var i bruk, da har de sjekk på hvor du er og hva du gjør. Men her hadde de kanskje fått en tidlig klarering, og startet "rolling" før tårnet fikk varslet.

Selv om jeg ikke ser på meg selv som lettskremt så må jeg si at det er nokså skremmende at slike ting skjer når det er en rekke faktorer som skulle tilsi at pilotene burde oppdaget dette før take-off. Man kan gjerne kalle det human factors, for som oftest er det vel menneskelig svikt, men det skremmer meg likevel.....

 

[Jumper G5]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Den "menneskelige svikten" ligger ofte andre steder enn i cockpit.

 

[TOS]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Den "menneskelige svikten" ligger ofte andre steder enn i cockpit.

Det kan så være og jeg vil ikke skyte på pilotene unødig, men om de tre første strekpunktene til Tally-Ho er riktige så virker det litt underlig på en utenforstående at det ikke reageres. Jeg er ikke ute etter å fordele skyld - bare signalisere at jeg synes det er litt skremmede at slikt skjer (av & til er det like greit med lite informasjon som med mer informasjon....).

 

[Tommy777]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Den "menneskelige svikten" ligger ofte andre steder enn i cockpit.

Ja, man kan diskutere dette i det uendelige. Spørsmålet jeg ønsker å stille er følgende: Hvor stor sjans er det for at du eller andre piloter her inne hadde tatt til høyre på A3 og Mike og tatt av derfra dersom OSL var en passelig ukjent flyplass for deg?

Jeg håper at svaret er 0 ellers har man ingenting i en cockpit å gjøre.

Som nevt tidligere, er det utrolig hvor mange faktorer som burde avslørt hvor man er. Er man ikke kjent, tar man seg tid og legger egoet i pilotkofferten og spør tårnet dersom skilt er nedsnødd (noe jeg tviler sterkt på) og tar tiden man trenger eller så leverer man inn vingene og tar seg en annen jobb. Jeg legger hundrevis av ganger livet mitt i hendene på profesjonelle piloter og føler meg trygg. Kapteinen har 100% ansvar og de jeg kjenner som flyr tar seg den tiden de trenger som profesjonelle. Er man utslitt, melder man seg unfit for flight.

Lys, skilt, kart og ILS, samt at sikten slett ikke var så dårlig gjør denne episoden utilgivelig i min bok. At to mann klarer å forville seg en kilometer unna der de skal være (dersom det stemmer at de startet Mike ved A3), er det slendrian og intet annet som er årsaken. Dette var slett ikke som Linate. Der hadde ikke pilotene noe som helst ansvar, her har de 100% ansvar.

Uansett hvor stressa / pressa man er, er dette en grov feil som kunne endt i katastrofe. Piloter skal ikke la seg stresse i slike situasjoner. Derfor skjer slikt utrolig sjelden med moderne utstyr og er ganske oppsiktsvekkende i min bok.

Rett og slett fordi en overveldende majoritet av de som flyr oss der ute er profesjonelle og vil aldri gjort en slik tabbe. Så å ta disse gutta i forsvar ville ikke jeg ha gjort dersom jeg var en profesjonell pilot.

 

[Fly high]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Så å ta disse gutta i forsvar ville ikke jeg ha gjort dersom jeg var en profesjonell pilot.

Men det er du vel ikke (?), og jeg tror alle gjør best i å la havarikommisjonens rapport kaste det nødvendige lys over incidenten før vi forsvarer eller angriper noen som helst.

 

[RolfL]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

At to mann klarer å forville seg en kilometer unna der de skal være (dersom det stemmer at de startet Mike ved A3), er det slendrian og intet annet som er årsaken.

En kilometer fel ? Det kanske är högst troligt att det var planerat start 01L från instersection A3.

 

[Tommy777]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Fra det som har blitt sagt her, høres A2 mer sannsylig ut

 

[Jumper G5]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Dersom jeg hadde trodd at sjangsen var null for at jeg kunne ta feil og derved ta av fra feil rullebane eller gjøre noe annet "dumt", kunne jeg straks meldt meg inn i klubben for de som på famøst vis plutselig gikk inn i historien hellig overbevist om at de var ufeilbarlige. Den klare bevisstheten om at også jeg kan gjøre feil har reddet livet mitt flere ganger enn jeg liker å tenke på, og hvis du bare vil fly med folk som ikke tror de kan gjøre feil, tror jeg du må velge andre flyselskap. Håper det får deg til å føle deg tryggere...

Hva i all verden vet flesteparten av oss på et forum som dette om komplisert sammensatte årsakssammenhenger, om lysene på OSL i går, om hvilke ILSer på en flyplass et halvt land eller et helt verdenshav unna som er slått av eller på til enhver tid, om hvilke kart Aeroflot abonnerer på, eller hvilke andre bakenforliggende årsaker på bakken eller i flyet som vil bli avdekket rundt denne saken. Satt du i cockpiten, eller tror du at du gjorde det? Hva vet du om årsakene bak Linate - har du lest den hele og fullstendige rapporten, og gjort en selvstendig analyse av innholdet?

Og ikke minst - stod du ved siden av det aktuelle taksebaneskiltet og vurderte det til å være synlig da det det ble rapportert inn som nedsnødd, eller er det andre grunner til at du sterkt tviler på forholdet?

Poenget mitt er at også flygere gjør "feil", men med litt mer enn et overfladisk begrep om hendelsesundersøkelser vet de fleste at enhver hendelse er et resultat av en lang rekke enkeltstående faktorer, som sammensatt i en viss rekkefølge kan utløse - eller unngå - en ulykke. I går manglet den siste faktoren, som såvidt har vært nevnt her, et annet fly eller kjøretøy på den aktuelle banen, og derved ble det ikke materiell- eller personskade. Hendelsesundersøkelsen vil sannsynligvis avdekke rekken av foregående faktorer, og det i den noble hensikt at involverte parter har anledning til å rette opp de som ligger innenfor deres ansvarsområder; enten det er myndigheter, lufthavnen, flyselskapet eller enkeltpersoner i kraft av sin tjeneste.

 

[RolfL]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Fra det som har blitt sagt her, høres A2 mer sannsylig ut

Sagt här ? Var då ?

 

[gustavf]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Men det er du vel ikke (?), og jeg tror alle gjør best i å la havarikommisjonens rapport kaste det nødvendige lys over incidenten før vi forsvarer eller angriper noen som helst.

Det får vi håpe, men rapporten fra forrige gang noe lignende skjedde ligger her. Den synes jeg konkluderer veldig nær "hendelig uhell".

 

[trimmet Opel Ascona]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Poenget mitt er at også flygere gjør "feil", men med litt mer enn et overfladisk begrep om hendelsesundersøkelser vet de fleste at enhver hendelse er et resultat av en lang rekke enkeltstående faktorer, som sammensatt i en viss rekkefølge kan utløse - eller unngå - en ulykke. I går manglet den siste faktoren, som såvidt har vært nevnt her, et annet fly eller kjøretøy på den aktuelle banen, og derved ble det ikke materiell- eller personskade. Hendelsesundersøkelsen vil sannsynligvis avdekke rekken av foregående faktorer, og det i den noble hensikt at involverte parter har anledning til å rette opp de som ligger innenfor deres ansvarsområder; enten det er myndigheter, lufthavnen, flyselskapet eller enkeltpersoner i kraft av sin tjeneste.

Vise ord Jumper. Det er desverre alt for mange her inne som har "politi mentalitet"(bare vi får straffet noen så er alt som det skal være). Verden er litt mer kompleks enn som så.

Tommy777, hvem har skylden hvis et crew tar av med feil performance tall i FMS?
Pilotene selvsagt, vil du si. Hva hvis det er feil gjort fra dispatch sin side og feilen har fulgt med videre. Kanskje hvis SOP hadde vært skrevet på en bedre måte kunne feilen blitt fanget opp av pilotene. Eller hvis Honeywell eller Collins hadde hatt en annnen software som kunne fanget opp "gross error."
Hvem har skylden? Jeg bare spør.

 

[TOS]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Vise ord Jumper. Det er desverre alt for mange her inne som har "politi mentalitet"(bare vi får straffet noen så er alt som det skal være). Verden er litt mer kompleks enn som så.

Tommy777, hvem har skylden hvis et crew tar av med feil performance tall i FMS?
Pilotene selvsagt, vil du si. Hva hvis det er feil gjort fra dispatch sin side og feilen har fulgt med videre. Kanskje hvis SOP hadde vært skrevet på en bedre måte kunne feilen blitt fanget opp av pilotene. Eller hvis Honeywell eller Collins hadde hatt en annnen software som kunne fanget opp "gross error."
Hvem har skylden? Jeg bare spør.

Men her er det vel take-off fra en taxebane som har skjedd? Nå er jeg absolutt ingen pilot, men her kna det vel neppe være snakk om noen softwarefeil, ei heller SOP (hvis det er standard operating procedure), ei heller dispatch. Jeg skjønner at du trekker dette frem for å illustrere et poeng om at det er mange faktorer i et hendelsesforløp. Her kan man sikkert bare spekulere hva som har skjedd, men jeg som menig reisende synes det virker svært betenkelig at noe slikt faktisk kan skje. Man har jo eksempler på folk som forviller seg inn på motorveier i motsatt kjøreretning, men da er det stort sett ikke spesielt skjerpede personer som sitter bak rattet.

Her er det nok ikke politimentalitet som slår inn fra min side og jeg er heller ikke ute etter å straffe noen, men jeg har altså store problemer med å forstå at det er mulig.

 

[RolfL]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Man har jo eksempler på folk som forviller seg inn på motorveier i motsatt kjøreretning

Exempel på detta:

http://www.havkom.se/virtupload/news/RL2009_18n.pdf

 

[trimmet Opel Ascona]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Tos, jeg prøvde bare å illustrere at det kan være en rekke grunner til at feil oppstår.
Det er ikke sort/hvitt. Det kan hende at for eksempel crewet har fått en ny utflyging(SID),
de kan på toppen av det hatt slot som holdt på å gå ut. Det kan være tusen ting som hver for seg ikke er så signifikante, men hvis de presenterer seg i en gitt rekkefølge så "BINGO"
har du en incident/ulykke. Derfor er det så viktig å kunne bryte kjeden.

 

[TCAS]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Dere har sikkert ingen annen interesse enn å basere fasitsvarene deres på synsing, men hvis noen skulle ha interesse av litt fakta så har dere her en hel bok som kan være verdt å lese: "Investigating Human Error: Incidents, Accidents, and Complex Systems"

http://books.google.no/books?id=6ngDZx_hhTYC&printsec=frontcover#v=onepage&q=&f=false

 

[TOS]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Dere har sikkert ingen annen interesse enn å basere fasitsvarene deres på synsing, men hvis noen skulle ha interesse av litt fakta så har dere her en hel bok som kan være verdt å lese: "Investigating Human Error: Incidents, Accidents, and Complex Systems"

http://books.google.no/books?id=6ngDZx_hhTYC&printsec=frontcover#v=onepage&q=&f=false

Jeg synes kanskje ditt innlegg vitner om en smule nedlatende holdning, men greit nok. Jeg er ikke hverken pilot, medlem av havarikommisjonen, eller noe annet i nærhetene av dette. Jeg forbeholder meg likevel retten til å stille kritiske spørsmål til hvorfor dette er mulig og komme med min egen påstand om at det ikke skulle være mulig at slike ting skjer. Jeg trodde i min naivitet at de safe guards man har (og de synes ikke være få) burde resultert i at slike ting aldri skjer, og at noe som virker så utenkelig for en utenforstående faktisk finner sted er ikke mindre enn skremmende & at det er samlebegrepet human factors som er forklaringen gjør det ikke noe bedre. Bare for å gjenta - jeg er ikke ute etter å skylde på noen.

 

[Utflyttet]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Jeg håper at svaret er 0 ellers har man ingenting i en cockpit å gjøre.

Vi har noen tiår med dårlig CRM i asiatiske selskap som viserhva som skjer om troen på at man er ufeilbarlig skal få lov å herske. Dette har igjennom årene plantet en god del ganske store fly mange andre steder enn på rullebanen, og illustrerer ganske klart hvor din tenking fører hen.

-A

 

[Nick Figaretto]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Nettopp denne diskusjonen her er ganske illustrerende for hvorfor jeg synes pilotyrket er så interessant.

For det er jo som TOS sier - man bruker enorme ressurser på safeguards på alle bauger og kanter, alt fra flydesign til layout på flyplasser, lovverk og bestemmelser, organisering av ATC og flyselskaper, utdanning og trening av piloter og alle andre aktører innen luftfarten og så videre. Listen kan gjøres uendelig lang. Dette er tiltak som har kostet milliarder opp gjennom årene, og som koster milliarder hvert eneste år å opprettholde og videreutvilke.

Alikevel er det også slik at en finger på et display eller et korrekt callout på et kritisk punkt kan være den lille brikken som kan bryte en lengre "chain of events" som kunne ha resultert i katastrofe.

Det føste man bare må erkjenne når man driver med arbeid som innebærer risiko for liv og helse, er at alle kan gjøre feil. Uten unntak. Og at feil vil kunne skje. Alltid. Og derfor er det viktig å spørre "hvorfor" når feil som denne skjer. For slike feil vil alltid være mulig, uansett hvor gode systemer man lager. Og det er kanskje denne erkjennelsen som er den store forskjellen mellom de som jobber innenfor dette systemet til daglig, og de som ikke gjør det.

 

[matsbg]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

Jeg drar frem denne osten igjen jeg

Human factors er jo ett spennende tema, som det er mye fokus på under ATC utdannelsen. Er aldri en enkelt ting som forårsaker en slik hendelse. Det må bli sett i ett større perspektiv

 

[Savipix]

Re: Aeroflot tok av fra taxebane på OSL

//Mod note//

Så länge ni håller er till en saklig diskussion håller tråden öppet. Bra att det styrdes rätt igen.