Rekordhøjt antal sikkerhedshændelser

[FlyHi]

Rekordhøjt antal sikkerhedshændelser

Er vi begyndt at se effekten af øget arbejdspres, længere arbejdsdage og den generelle deroute i arbejdsvilkår, besparelser m.v.?

Og i 2011 har der været ekstra mange indberetninger til de danske myndigheder i forhold til de foregående år. Faktisk er antallet af indberetninger det højeste i 10 år. Det fremgår af Trafikstyrelsens årsrapport om flysikkerheden i Danmark, som netop er udkommet.

http://www.check-in.dk/newselement.cfm?nNewsArticleID=68976

 

[RWY 24]

Re: Rekordhøjt antal sikkerhedshændelser

Det kan det absolutt være. Det kan også være et resultat av en økende rapporteringsvilje og -bevissthet, altså noe positivt. Eller en kombinasjon. Uansett må sånt analyseres med tanke på årsak og mulige tiltak for å forebygge nye hendelser. (I artikkelen står det at pilotfeil utgjør flest rapporteringer, men ingenting om at de øker i forhold til tidligere års rapporteringer eller i forhold til andre hendelser det rapporteres om, f.eks. fugl i motoren, biler som kjører inn på ulike baner uten klarering osv.).

Dette er interessant. Flere av oss forståsegpåere utenfor bransjen har jo etterlyst spor av at de betydelige tøffere forholdene i flybransjen faktisk går ut over sikkerheten. Dette kan være sånne spor. På den annen side vil nye tekniske løsninger kunne forebygge menneskelig svik, slik at flere hendelser som følge av utmattethet osv. ikke nødvendigvis går utover sikkerheten totalt sett, men dette er ren teori (!). For et av successkriteriene i luftfarten er vel at dette er en toveis prosess: mennesker passer på maskin, og maskin passer på mennesker. Hvis man lager ubalanse (f.eks. legger større ansvar på maskin, men reduserer menneskets mulighet til å oppdage uregelmessigheter pga. utmattethet, lavere kompetansekrav mv.), vil vel det i seg selv kunne svekke sikkerheten på uheldige måter. Føl dere frie til å kommentere, særlig dere med erfaring fra bransjen!

 

[Turtle]

Re: Rekordhøjt antal sikkerhedshændelser

Jeg vil nok tro at RWY 24 er relativt nær sannheten med at der nok er en kombinasjon av faktorer som spiller inn. Det er hevet over enhver tvil at når mennesker er trøtte reduseres evnene betraktelig, men rapporteringskulturen har jo også endret seg betraktelig siden "gamle dager".

Flight data monitoring (FDM) og krav til safety management systems i selskapene har bidratt stort i såhenseenede. Flight data monitoring er en enhet som kontinuerlig sender parametre til selskapet om tilstanden i flyet. Selskapet kan så sette terskelverdier for når "hendelser" skal flagges og etterforskes. Typisk eksempel på det er "stabilised approach" hvor hastighet, konfigurasjon, posisjon på ILS o.s.v. skal være innenfor gitte kriteria når en passerer en viss høyde under innflygingen (1000ft over rullebanen er veldig vanlig herover). Er et av parametrene utenfor går det så inn i selskapets statistikk og selskapet vil følge deres prosedyrer for slike hendelser. P.g.a. dette sies det at det er bedre å sende inn en rapport for mye om en tror en var utenfor kriteriet enn å prøve og skjule det.

En annen faktor er nok at mengden fly har også øket og dermed øker jo også sjansen for hendelser mellom luftfartøy.

Det som hadde vært interessant å se er hva slags hendelser som bidrar til denne økningen. Ting som instilling av feil høyde, svinge i feil retning og dermed miste separasjon o.s.v. kan jo være klare indikatorer på redusert oppmerksomhet, uten at en vet hva som var grunnen til det. Det samme kan jo sies for flygelederne og hvordan det var press på dem for å jobbe overtid i Norge. En trøtt flygeleder er heller ikke heldig og de gjør feil de også når de blir trøtte. Det merkes fort når trafikken blir stor.

 

[TOS]

Re: Rekordhøjt antal sikkerhedshændelser

Nå skal man ofte være forsiktige med å konkludere basert på avisoppslag, og Trafikkstyrelsen skriver selv følgende om antallet innrapporteringer (som støtter det RWY24 skriver litt om):
"Det fremgår af figur 4, at antallet af indberettede begivenheder i 2011 var 4.600. At antallet af indrapporterede begivenheder er stigende over årene set i relation til flyvetidsproduktionen skyldes bl.a. at flere personalegrupper med tiden er blevet omfattet af indrapporteringspligten. Fra 2005 blev ground-handling personale og luftfartsteknikere omfattet, og med seneste ændring i 2009 blev også svævefly og varmluftsballoner omfattet af rapporteringspligten. Skeles der yderligere til det lave antal havarier, jf. tabel 3 oven for, er der således ikke grund til at antage, at tallene afspejler stigende risici i luftfarten."

Rapporten i sin helhet finnes her: http://www.trafikstyrelsen.dk/DA/Ci...~/media/8DCE47E1FE624DE79BE3B8A7A39B02C9.ashx

De 17% som er tilskrevet pilotfeil er for alle rapporteringer i hele perioden 2002 til 2011 (se Tabel 5 i rapporten).

Ser man på figur 7 i rapporten så ser det faktisk ut til at pilot factors knyttet til anvendelse av luftfartøy lavere i totalt antall i 2011 sammenliknet med 2007, 2008 og 2010 (de viser kun de 5 siste årene). I forhold til avvik fra tildelt høyde er trenden i antall fallende, som de skriver (selv om antallet fluktuerer noe).

For pilot factors i relasjon til trafikkavvikling er det en stigning i forhold til tidligere år (se figur 9 i rapporten; ser ut til å være omtrent 430-440 innrapporteringer i 2010 mot 490 i 2011; i 2007 var tallet oppe i rundt 470 - basert på avlesning fra figur...).

Ekspertene får imidlertid tolke betydningen av disse forholdene knyttet til sikkerhetsaspektet.