Norwegian landet til tross for goaround-instruksjon (HEL 18JAN19)

[Tertit54]

Sakset fra VG
Nesten-ulykke i Helsingfors
Et Norwegian-fly landet på en rullebane der det allerede sto et fly ved Helsingfors lufthavn fredag kveld, skriver Aamulehti.

Et Turkish Airlines-fly nettopp hadde landet og brukte lengre tid enn ventet på å forlate rullebanen. Norwegian-flyet som skulle lande etter fikk beskjed om å avvente landingen fra kontrolltårnet, men svarte ikke på meldingen og landet likevel, får avisen opplyst av direktøren for det finske ulykkesgranskningsbyrået OTKES, Veli-Pekka Nurmi.

- Vi har blitt kjent med en mulig hendelse med flyvning D8351 fra Krakow til Helsinki på Helsinki flyplass i ettermiddag. Vi samarbeider nå med finske myndigheter for å finne ut av hva som kan ha skjedd, sier talsperson Astrid Mannion-Gibson i Norwegian til VG.

 

[Field in sight]

Re: Nesten ulykke for Norwegian

Nestenulykke er vel litt å ta i, forangående hadde vel allerede svingt av på avkjøringen uten å ha krysset sperrelinjen når D8-flyet krysset terskel.

Når det er sagt, så er det helt klart er alvorlig å ignorere en instruksjon om å gå rundt. Spent på å høre hvilke årsaker som ligger bak.

 

[Tertit54]

Re: Nestenulykke for Norwegian HEL 18/1

Her er det ofte små marginer . TK kunne ha «somlet» enda litt til og/ eller Norwegian kunne ha landet litt lengre inn osv.
Uansett så er det å ignorere / ikke høre tårnet instruksjoner veldig alvorlig for dette crewet. Skal bli interessant å høre deres forklaring.

http://avherald.com/h?article=4c30ae44&opt=0

 

[seilfly]

Re: Nesten ulykke for Norwegian

Nestenulykke er vel litt å ta i, forangående hadde vel allerede svingt av på avkjøringen uten å ha krysset sperrelinjen når D8-flyet krysset terskel.

Når det er sagt, så er det helt klart er alvorlig å ignorere en instruksjon om å gå rundt. Spent på å høre hvilke årsaker som ligger bak.

Såkalt å lande uten klarering

 

[Field in sight]

Re: Nesten ulykke for Norwegian

Såkalt å lande uten klarering

I dette tilfellet var de vel allerede klarert til å lande, med påfølgende instruksjon om å gå rundt?

 

[Wahoo]

Re: Nestenulykke for Norwegian HEL 18/1

Kan jo også hende at beskjeden om GoAround kom i seneste laget.

 

[Field in sight]

Re: Nestenulykke for Norwegian HEL 18/1

Ref. hva jeg kommenterte til nyhetsartikkelen, så kom dette på avherald.com i dag:
"On Jan 19th 2019 Finland's ANS (ATC provider) reported the Turkish B739 was already vacating the runway hence, according to the ATC manuals, it was permitted to issue a landing clearance. However, the B739 slowed unexpectedly - but did not stop - prompting the controller to call the Norwegian to go around twice. Although the Norwegian continued for landing, there was no real danger as there was sufficient distance between the two aircraft."

Kan jo også hende at beskjeden om GoAround kom i seneste laget.

Det er tvilsomt, når instruksjonen om å gå rundt ble gitt to ganger.

 

[Thomas]

Re: Nestenulykke for Norwegian HEL 18/1

prompting the controller to call the Norwegian to go around twice. Although the Norwegian continued for landing

Hvorfor fortsatte de, når beskjeden var fra TWR x2 om å gå rundt?

 

[Rosen]

Re: Nestenulykke for Norwegian HEL 18/1

Måske Norwegian havde problemer med radioen ligesom i denne hændelse her?

https://www.youtube.com/watch?v=cXNWwKx9c1o

 

[Nona]

Re: Nestenulykke for Norwegian HEL 18/1

Her er det ofte små marginer . TK kunne ha «somlet» enda litt til og/ eller Norwegian kunne ha landet litt lengre inn osv.
Uansett så er det å ignorere / ikke høre tårnet instruksjoner veldig alvorlig for dette crewet. Skal bli interessant å høre deres forklaring.

http://avherald.com/h?article=4c30ae44&opt=0

Kanskje du bør vente med å konkludere, om hvem som gjorde feil, inntil saken er undersøkt og lagt på bordet? Og hvis det var en «nesten» ulykke, så var vel denne like reell for Turkish Airlines? Hvorfor velger du da den overskriften?

 

[Rland]

Re: Nestenulykke for Norwegian HEL 18/1

Kanskje du bør vente med å konkludere, om hvem som gjorde feil, inntil saken er undersøkt og lagt på bordet? Og hvis det var en «nesten» ulykke, så var vel denne like reell for Turkish Airlines? Hvorfor velger du da den overskriften?

Ja, her er det jo soleklart at flygelederne gjorde en grov feil da de to ganger beordret DY å avbryte landingen. De har nok ikke hatt inngående kunnskap om Norwegian pilotene sine fantastiske vurderingsevner og ufeilbarlighet.

La oss håpe at finske luftfartsmyndigheter rydder opp i ukulturen i tårnet og lar den enkelte pilot selv vurdere om det er trygt å lande når det er et annet fly på rullebanen.

Du er vel enig i dette

 

[Discus]

Re: Nestenulykke for Norwegian HEL 18JAN19

Her er det nok flere forhold, men det står "...according to the ATC manuals, it was permitted to issue a landing clearance. ..." det betyr også at man må regne med at ting kan skje etterpå. Selvfølgelig skulle Norwegian ha fått med seg denne, men vil tro man også burde se på prosedyrene som muligens har et lite hull i seg.

 

[Wahoo]

Re: Nestenulykke for Norwegian HEL 18JAN19

Finnes det situasjoner hvor kapteinen kan "trumfe" beskjeder fra ATC? F.eks hvis han mener ordren setter fartøyet i fare?

 

[Wig-wag]

Re: Nestenulykke for Norwegian HEL 18JAN19

Finnes det situasjoner hvor kapteinen kan "trumfe" beskjeder fra ATC? F.eks hvis han mener ordren setter fartøyet i fare?

I utgangspunktet kommer jeg bare på et tilfelle hvor pilot kan "trosse" intruksjon fra ATC og det er ved TCAS RA. La oss si at ATC oppdager at han har gjort en feil og oppdager et kollisjonstilbud og gir intruksjon om climb. I samme øyeblikk har TCAS "oppdaget" samme situasjon og gir RA "descend". Da skal pilot følge TCAS RA og descende.

Pilot har alltid mulighet til å ikke akseptere klarering fra ATC. Klareringen kan være utstedt når det finnes forhold som ikke er kjent for flygeleder, eller basert på erfaring/antagelser fra flygeleder som ikke stemmer helt i det aktuelle tilfellet. Men da er standard prosedyre at pilot skal be om alternativ klarering. Et eksempel på dette kan være under radarleding, og man gir en vektor som går rett mot en cumulonimbus som ikke er synlig på radar. Da kan pilot be om en annen vektor.

Hva angår landingsklarering kan den utstedes når det er "reasonable assurance" at RWY er klar inne landende fly kommer inn over RWY. Reasonable assurance baseres jo da på at flyet som landet foran, bruker normal tid på å forlate RWY. Av og til tar det litt lenger tid enn vanlig.

En annen regel sier da at man ikke skal ha mer enn et fartøy på/over RWY om gangen. Så denne regelen gjorde da at TWR må instruere go-around til fly på final, han har egentlig ikke noe valg om reglene skal følges.

Hva som skjedde i dette tilfellet vet jeg ikke. Men om intruksjonen om go-around kom så sent at flyet nærmest var i flare og nesten uansett ville hatt hjula på asfalten, kan det hende at flyverne kikket ut av vinduet og så at Turkish uansett ville være godt klar av banen innen de nådde bort til der den var, valgte å lande uansett, og heller forklare situasjonen i etterkant. På short final (om han nå var det) er det uansett hverken tid eller anledning til diskusjon eller "anmodning om alternativ klarering" på radio. Om pilot kan sannsynliggjøre at det sikreste er å gjennomføre landingen til tross for instruksjon om go-around, vil kanskje undersøkerne gi ham rett i det. Om han derimot lå så langt ute at en go-around ikke ville vært noen stor sak, får du nok et forklaringsproblem.

Jeg understreker at jeg forsøker å uttale meg generelt, og ikke om denne spesifikke hendelsen.

 

[semmern]

Re: Nestenulykke for Norwegian HEL 18JAN19

I utgangspunktet kommer jeg bare på et tilfelle hvor pilot kan "trosse" intruksjon fra ATC og det er ved TCAS RA. La oss si at ATC oppdager at han har gjort en feil og oppdager et kollisjonstilbud og gir intruksjon om climb. I samme øyeblikk har TCAS "oppdaget" samme situasjon og gir RA "descend". Da skal pilot følge TCAS RA og descende.

Pilot har alltid mulighet til å ikke akseptere klarering fra ATC. Klareringen kan være utstedt når det finnes forhold som ikke er kjent for flygeleder, eller basert på erfaring/antagelser fra flygeleder som ikke stemmer helt i det aktuelle tilfellet. Men da er standard prosedyre at pilot skal be om alternativ klarering. Et eksempel på dette kan være under radarleding, og man gir en vektor som går rett mot en cumulonimbus som ikke er synlig på radar. Da kan pilot be om en annen vektor.

Hva angår landingsklarering kan den utstedes når det er "reasonable assurance" at RWY er klar inne landende fly kommer inn over RWY. Reasonable assurance baseres jo da på at flyet som landet foran, bruker normal tid på å forlate RWY. Av og til tar det litt lenger tid enn vanlig.

En annen regel sier da at man ikke skal ha mer enn et fartøy på/over RWY om gangen. Så denne regelen gjorde da at TWR må instruere go-around til fly på final, han har egentlig ikke noe valg om reglene skal følges.

Hva som skjedde i dette tilfellet vet jeg ikke. Men om intruksjonen om go-around kom så sent at flyet nærmest var i flare og nesten uansett ville hatt hjula på asfalten, kan det hende at flyverne kikket ut av vinduet og så at Turkish uansett ville være godt klar av banen innen de nådde bort til der den var, valgte å lande uansett, og heller forklare situasjonen i etterkant. På short final (om han nå var det) er det uansett hverken tid eller anledning til diskusjon eller "anmodning om alternativ klarering" på radio. Om pilot kan sannsynliggjøre at det sikreste er å gjennomføre landingen til tross for instruksjon om go-around, vil kanskje undersøkerne gi ham rett i det. Om han derimot lå så langt ute at en go-around ikke ville vært noen stor sak, får du nok et forklaringsproblem.

Jeg understreker at jeg forsøker å uttale meg generelt, og ikke om denne spesifikke hendelsen.

En pilot kan, som du sier, sette spørsmål ved en klarering og be om en eventuell alternativ en. I en nødsituasjon gjør en pilot det som skal til uavhengig av klarering (decompression, terrain avoidance, TCAS, engine failure osv), men på short final går man virkelig rundt når tårnet sier det! Kan hende crewet her så Turkish-maskinen og så at det sannsynligvis ville gå, men når man får en go-around på short final stiller man ikke spørsmål ved det, da går man rundt. For alt man vet kan tårnet gi go-around på grunn av noe helt annet enn det man ser selv, og short final er ikke tiden og stedet å begynne å stille spørsmål. Da går man heller rundt og stiller spørsmål senere.

Og dette har Norwegian-pilotene bekreftet overfor deg? Eller har du lest det i VG?-Da sa de kanskje, hvorfor de valgte, å ignorere instruksen fra tårnet også?

Hvordan vet du at de «valgte å ignorere?» Kan hende de ikke hørte, det er for eksempel lett å stille volumet på radioen for lavt. Å ignorere en go-around er noe av det potensielt farligste man kan gjøre.

 

[Wig-wag]

Re: Nestenulykke for Norwegian HEL 18JAN19

For alt man vet kan tårnet gi go-around på grunn av noe helt annet enn det man ser selv, og short final er ikke tiden og stedet å begynne å stille spørsmål. Da går man heller rundt og stiller spørsmål senere.

Du har selvfølgelig rett, og ære være deg for det!

 

[Polaris]

Re: Nestenulykke for Norwegian HEL 18JAN19

Sjeldent har jeg sett så mange forsøke å unnskylde en nestenulykke, uten noen innsikt i saken...

 

[73H]

Re: Nestenulykke for Norwegian HEL 18JAN19

Sjeldent har jeg sett så mange forsøke å unnskylde en nestenulykke, uten noen innsikt i saken...

Som jeg erindrer det ble nevnt litt høyere opp i bibelen her, så er det vel generelt det greieste å vente til det dukker opp litt mer flesk på beinet. Kan jo være et utall av årsaker til at beskjeden ikke kom frem (ref. EGKK approach freq deliberate stuck mike issue), task saturation, radio failure ombord på enten radio box, antenner el.l. +++ Kort oppsummert, mange faktorer vi ikke aner noe om pr nå.

Antar at det ganske raskt var noen fra det finske Onnettomuustutkintakeskus og ville ha en kopi av CVR fra EI-FYA. Der vil det tydelig fremkomme hva som faktisk kom frem av instruksjoner til cockpit - både radiooverføring og internprat og eventuelle vurderinger i cockpit.

Bare å lene seg stille og rolig tilbake og vente på litt mer nødvendige inputs - som jeg antar de fleste av dere forstår så er det ikke akkurat normal SOP verken hos Norwegian eller andre vestlige flyselskap å lande på tross av go-around klareringer ...

 

[Nona]

Re: Nestenulykke for Norwegian HEL 18JAN19

Sjeldent har jeg sett så mange forsøke å unnskylde en nestenulykke, uten noen innsikt i saken...

Sjeldent har jeg sett så mange skråsikre uttalelser, fra folk totalt uten innsikt i saken...

 

[Discus]

Re: Nestenulykke for Norwegian HEL 18JAN19

<mod>
Vi holder oss oss til sak. Persondebatter kan man ta andre steder.

Det er ryddet, og blir evt. ryddet uten ytterligere varsler
</mod>