Her er du inne på noe vesentlig, og det er her flybransjen på en måte har malt seg inn i et hjørne. Det har med rapporteringskultur å gjøre og en "no blame/just culture". Ingen lover har blitt brutt (ser det ut til) og "ingenting skjedde" så da har loven som sådan ingen anvendelse. Hvis vedkommende da minstet jobben som en følge av dette, hva ville det gjøre for at noen andre ville rapportere samme type hendelse neste gang? Skal en kunne risikere å miste jobben og karrieren p.g.a. kanskje den første dårlige avgjørelsen en fatter? I såfall, hva slags innvirkning vil det ha på å "dekke over" hendelser i framtiden...
Dette er et veldig vanskelig tema uten noen gode svar og er relevant problemstilling for alle verdens flyselskap, for å si det sånn.
Jeg er stor tilhænger af No Blame-kulturen i flybranchen - og heldigvis fungerer den jo i det fleste tilfælde rigtig godt og har givet stor lærdom, som efterfølgende helt sikkert har gjort at man har undgået en hel del ulykker.
Jeg synes dog der er forskel på at have lavet en fejlvurdering, som man efterfølgende rapporterer og så bevidst at undlade at undersøge et rapporteret sammenstød og (evt.) også undlade at inspicere flyet ekstra grundigt med turnaround eller bestille et tekniker-eftersyn.
No Blame-kulturen er jo også i andre sammenhænge (angiveligt) under pres - når man ser/hører eksempler på kaptajner, som "straffes" (eller får påtaler m.v.) af deres selskab efterfølgende - for f.eks. at tage for meget brændstof med eller lign. En ting er en officiel No Blame-kultur (som alle selskaber vel har officielt), men noget andet er hvordan den virker i praksis iht. hvilket pres piloterne evt. føler der måtte være hvis de rapporterer en forkert beslutning.
I dette tilfælde er kaptajnen angiveligt blevet degraderet til FO. Det synes jeg passer rigtigt dårligt med en No Blame-kultur. Hvad sker der næste gang denne FO er udsat for en hændelse? Hvad sker der når en anden kaptajn skal rapportere end hændelse, når vedkommende ved at man kan blive degraderet og dermed miste store indtægter? Selskabet må jo have ment at piloten skulle "straffes" for denne incident - ellers har vedkommende vel ikke blevet degraderet?
For at opretholde en sund No Blame-kultur, så må man enten gennemføre "No Blame" fuldt ud og ikke straffe piloten - og i tilfælde hvor hændelsen kan henføres til at kaptajnen/piloten bevidst har udsat pax, crew og fly for unødig fare eller ganske enkelt har truffet så katastrofale fejlbeslutninger så man ikke mener vedkommende kan leve op til de krav der stilles til jobbet - så må piloten fyres og ikke bare degraderes. Mellemvejen med en degradering bryder jeg mig ikke om. Man sender et signal om en "straf" selvom man har "No Blame"-kultur... Det må være enten eller...
Hvordan er regelværket omkring sådanne ting? Hvis man er blevet gjort opmærksom på f.eks. dette sammenstød og bevidst vælger ikke at undersøge det. Er der så ikke tale og grov uagtsomhed? Noget der vel ikke kan accepteres - hverken af myndigheder eller flyselskaber? Det burde vel egentligt koste certifikatet?
Nu skal vi selvfølgelig være varsomme med at spekulere alt for meget i den specifikke sag, men det er grundlæggende et ret interessant og væsentligt emne, hvordan sådanne ting behandles.
Historien har jo vist at No Blame-kulturen er sund og god for flysikkerheden, men jeg kan godt frygte at når man så ser at der alligevel kommer en "straf", så vil piloter der arbejder i samme selskab tænke sig om en ekstra gang næste gang de skal rapportere en hændelse.
jeg er fuldt ud bevidst om at det er en svær balancegang og at en fyring i meget grove tilfælde også vil være en straf - men man skal vel vurdere om hændelsen har været hændelig, uagtsomhed, grov uagtsomhed eller bevidst...
Min umiddelbare tanke er at der er No Blame i de to første tilfælde, mens de to sidste kan ende med at man mister sit certifikat.
Men lad os diskutere det generelt, da der jo sikkert en del information omkring denne aktuelle sag, som vi ikke har adgang til.
Side 98, forresten.
hehe
Takk for heads-up!
