Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

[gustavf]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

I følge direktøren for SAS Danmark er det IT-systemet som skal ha skylden for det enorme antallet ureglementerte flyvningene.

Er det bare jeg som synes det høres ut som en gedigen bortforklaring? Hvis de visste hva problemet var, hvorfor rettet de ikke opp systemet?

Å finne en feil er veldig mye enklere når man er klar over at feilen faktisk finnes...

 

[Herlov]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

Å finne en feil er veldig mye enklere når man er klar over at feilen faktisk finnes...

Ja, nettopp, gustavf, og den feilen måtte de være klar over ettersom de hadde fått påpakninger for det samme forholdet allerede for flere år siden.

Ref.

At Rigsrevisjonen i en tidligere runde har påpekt at mellom 6 000 og 10 000 flyvinger var ureglementerte i perioden 2003-2006 gjør vel ikke saken bedre.

 

[LN-MOW]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

Det er ikke dermed sikkert at de visste hvor feilen var ...

Et flyselskap flyr ikke bevisst rundt med ikke-godkjente fly. Ja, det har skjedd uregelmessigheter av den typen som ikke skal skje. Men man har funnet feilen, tatt corrective action, og tatt skritt for å forhindre at dette skjer igjen. 'Truslene' fra DR er politisk brusing av fjør og jeg er trygg på at permanente eller midlertidige prosedyrer for håndtering av AD'er nå er på plass. At AD'ne er sjekket og resultatet av dette allerede kjent, tyder på dette.

 

[branserud]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

Det er ikke dermed sikkert at de visste hvor feilen var ...

Et flyselskap flyr ikke bevisst rundt med ikke-godkjente fly. Ja, det har skjedd uregelmessigheter av den typen som ikke skal skje. Men man har funnet feilen, tatt corrective action, og tatt skritt for å forhindre at dette skjer igjen. 'Truslene' fra DR er politisk brusing av fjør og jeg er trygg på at permanente eller midlertidige prosedyrer for håndtering av AD'er nå er på plass. At AD'ne er sjekket og resultatet av dette allerede kjent, tyder på dette.

Høres nesten ut som som du forsøker bagatilisere dette.

 

[LN-MOW]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

Nei langt ifra. Dette er alvorlig. Men når en politiker står opp og bruser med fjærene og forlanger 'handling' først etter at problemet er etterforsket og korrigert, synes jeg at det blir litt patetisk.

 

[LN-KGL]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

Det står absolutt ingenting om feilene er korrigert i IT-systemene i følge den uttalelse Flemming Jensen gjør til Aftenposten.

 

[LN-MOW]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

Nei. men nå som man er klar over hvor feilen ligger, er det nok prosedyrer på plass for å forhindre at dette skjer igjen. Så får man følge disse inntil feilen er korrigert. Det viltigste er at hullet er tettet, og det var det jeg forutsatte fire poster opp ...

og jeg er trygg på at permanente eller midlertidige prosedyrer for håndtering av AD'er nå er på plass. At AD'ne er sjekket og resultatet av dette allerede kjent, tyder på dette.

 

[LN-KGL]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

Korreksjon av prosedyrer og bot og bedring ble også lovet i 2006, men Rigsrevisionens siste audit viser at det virkelig ikke ble gjort - hvorfor skal vi ha mer tillitt til at det skjer denne gang?

 

[laurenz]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

Er ikke dette samme sak som sto i alle avisene for en del år siden? (2006 er nevnt her)

 

[Stone]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

Er ikke dette samme sak som sto i alle avisene for en del år siden? (2006 er nevnt her)

Både og. Problemet, sett fra riksrevisjonens øyne, er vel at den den tidens blemme ikke har ført til (før nå?) at rutinene har blitt bedret.

"Alle" kan gjøre en feil som ble gjort pre-2006, da har man et avvik som må lukkes på et eller annet vis, formelt sett. Det er alvorlig nok, isolert sett. Det er når feilen gjentar seg at det blir virkelig alvorlig. Og det er her SAS dessverre har gått i baret.

 

[LN-KGL]

Re: FAA gir AA kjempebot for vedlikeholdsmangler

Mod note - posten er flyttet fra: http://forum.scanair.no/showthread.php?p=543932

.. og denne gangen ser det ut som AA må betale.

-----

Det er godt at ikke STK/Rigsrevisionen kan ha et bøtenivå på $25 000 pr. regelbrudd. Hvis det hadde vært tilfelle så ville SAS mottatt en bot på rundt DKK 1,7 milliarder.

Med andre ord ser antall regelbrudd hos American Airlines til å være lavere enn hos SAS.

 

[Bll spotter]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

Cimber: Kun SAS får lov til at sjofle flykrav.

SAS er alene om at lette med ureglementerede fly. »Vi ville få flyforbud, hvis det var os,« siger Cimber Sterling.

http://epn.dk/brancher/transport/luft/article2161870.ece

 

[Utflyttet]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

I følge direktøren for SAS Danmark er det IT-systemet som skal ha skylden for det enorme antallet ureglementerte flyvningene.

Er det bare jeg som synes det høres ut som en gedigen bortforklaring? Hvis de visste hva problemet var, hvorfor rettet de ikke opp systemet?

Jeg er litt seint inne i denne tråden, men kunne ikke du meg å kommentere det du referer her, Herlov.

Ikke bare er det en gedigen bortforklaring. Men for oss som jobber med litt viktige systemer i hverdagen så er det bare en ting å si, som gjelder for alle data-systemer: det er ikke datamaskinen sin feil. Det er brukeren sin feil.

Å skylde på "datasystemet" er litt som å fyre løs med en hammer og prøve å skylde på at spikeren er var på feil sted, når du står der med en blodig tommel.

Drifter man noe alvorlig så er man ansvarlig for at det driftes korrekt, både som system, og at integriteten av innholdet er der.

Jeg synes jeg ser avisene om det kom frem at DnB eller Skandianbanken sin nettbank faktisk ikke kan redegjøre for at 10-15.000 kontoustkrifter fra et par år på 2000-tallet ikke var korrekt. Eller at det iser seg at det er følgefeil i 10-15.000 personers ligninger etter at de bli gjort elektronisk.

Disse systemene handler stort sett bare om penger, ikke om folks liv, som er den ytterste konsekvens av å surre med AD'er.

-A

 

[TCAS]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

ph-ndr, siden du jobber med kritiske systemer vet du også at det å skylde på brukerfeil også er en sannhet med modifikasjoner For hva er egentlig en brukerfeil og hvorfor oppstår en brukerfeil? Det kan være mange årsaker.

I et flysikkerhetssystem kan man heller ikke konkludere med at "Det skyldes en brukerfeil". Det man må se på er hvorfor oppstod brukerfeilen i første omgang. Var det dårlig opplæring som var årsaken til brukerfeilen? Har det kun vært enkelte brukere som har gjort feil, eller er det en systematisk brukerfeil i hele organisasjonen? I så fall hvorfor? Hvem var i så fall ansvarlig for opplæring? Var det intern opplæring, eller ekstern opplæring? Kan brukerfeilen kanskje skyldes dårlig GUI (brukergrensesnitt) som gjør at data f.eks. legges inn riktig måte, men kanskje tolkes feil ved output, eller omvendt? Kanskje systemet ble brukt av personell uten tilstrekkelig opplæring? Osv osv osv.

Når er system svikter kan det skyldes en av følgende (ikke relatert til denne hendelsen, men på generell basis):

0 - Systemet er bygget på feil/mangelfulle spesifikasjoner (feil spesifisert fra kunde)
1 - Systemfeil (systemet fungerer ikke som det skal i ett og/eller flere ledd)
2 - Programmeringsfeil (systemet fungerer, men oppgavene som utføres er feil bygget)
3 - Lite intuitivt GUI/brukergrensesnitt
4 - Feil eller mangelfull opplæring
5 - Brukerfeil (som kan være forårsaket av alle de andre punktene)

Så å si at det skyldes brukerfeil blir like enkelt som å si at en direktør legger skylden på et IT-system. Det noe mer sammensatt enn som så begge deler

 

[Mørebas]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

Helt enig med TCAS her, og tilføyer et sitat fra en ikke helt ukjent person:

«If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, someone will do it».

-Edward A. Murphy Jr.

 

[Utflyttet]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

ph-ndr, siden du jobber med kritiske systemer vet du også at det å skylde på brukerfeil også er en sannhet med modifikasjoner For hva er egentlig en brukerfeil og hvorfor oppstår en brukerfeil? Det kan være mange årsaker.

I et flysikkerhetssystem kan man heller ikke konkludere med at "Det skyldes en brukerfeil". Det man må se på er hvorfor oppstod brukerfeilen i første omgang. Var det dårlig opplæring som var årsaken til brukerfeilen? Har det kun vært enkelte brukere som har gjort feil, eller er det en systematisk brukerfeil i hele organisasjonen? I så fall hvorfor? Hvem var i så fall ansvarlig for opplæring? Var det intern opplæring, eller ekstern opplæring? Kan brukerfeilen kanskje skyldes dårlig GUI (brukergrensesnitt) som gjør at data f.eks. legges inn riktig måte, men kanskje tolkes feil ved output, eller omvendt? Kanskje systemet ble brukt av personell uten tilstrekkelig opplæring? Osv osv osv.

Når er system svikter kan det skyldes en av følgende (ikke relatert til denne hendelsen, men på generell basis):

0 - Systemet er bygget på feil/mangelfulle spesifikasjoner (feil spesifisert fra kunde)
1 - Systemfeil (systemet fungerer ikke som det skal i ett og/eller flere ledd)
2 - Programmeringsfeil (systemet fungerer, men oppgavene som utføres er feil bygget)
3 - Lite intuitivt GUI/brukergrensesnitt
4 - Feil eller mangelfull opplæring
5 - Brukerfeil (som kan være forårsaket av alle de andre punktene)

Så å si at det skyldes brukerfeil blir like enkelt som å si at en direktør legger skylden på et IT-system. Det noe mer sammensatt enn som så begge deler

Ah, selvfølgelig, men la meg presisere hva jeg mener når jeg bruker den der (som jeg ofte gjør i IT-verdenen).

Brukerfeil betyr selvfølgelig, som du skriver, at det er hauger av varianter og grader av brukerfeil, men essensen er og forblir den samme:

Man skylder ikke på IT-systemet, datamaskinen, systemperkulatoren eller hva man nå kaller det, det handler ene alene om at det er mennesklig svikt på et eller annet plan.

Et IT-system er et verktøy på lik linje som et fly et er verktøy, de krever at man behandler de rett, og at det følges opp korrekt. IT-verdenen er generelt en langt mindr emoden bransje enn fly-verdenen og det gjør at mange bedrifter abre ikke har fått det inn i kulturen sin at IT-systemer kan være like kritisk med tanke på hvordan de utvikles og styres som et fly, forid datamaskiner gjør det så utrolig me enklere å få følgefeil med store utbredninger.

En datamaskin gjør ingenting i seg selv. Akkurat som når man skylder på å PC'en hjemme. Den gjør ikke så mye av seg selv heller. At brukerne (enten det er rollen som "system-eier"/forvalter, "administrator" eller "sluttbruker") gjør feil er helt normalt, men skyld det aldri på "systemet" eller "datamaskinen".

Alle punktene du lister, er til syvende og sist mennesklig svikt.

Som et sluttpunkt skal det dog sies noe om psykologien rundt det å skylde på "datamaskinen" eller et hvilket som helst annet passivt objekt, det fungerer veldig ofte greitt når man skal løse konflikter. Hvis man vil unngå å skylde på noen og gjøre en diskusjon om til en diskusjon om skyld, så oppnår man utrolig mye med å skylde på det objektet som har vært innvolvert. Jeg vet om minst ett styrerom som har fått byttet bordet, etter at en herre med slips og en annen person hygget seg der og det kom for dagen. Løsningen for å ikke tape fjes da det viste seg at man ikke fikk bedt noen av de innvolverte om å forlate selskapet, men å gjøre noe håndfast med saken, var at bordet ble byttet.

-A

 

[LN-KGL]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

Det å skylde på et system - det være seg et IT-system, kvalitetssystem eller et hvert annet system - er tull og tøys. Et system er utviklet og brukt av mennenesker, og det som kommer ut av et system er ikke bedre enn kvaliteten på det som legges inn i systemet. Med andre ord kan man bare skylde på et IT-system hvis det er f.eks. et harddiskkrasj (men da skal man ha backup av hva den inneholder hvis prosedyrene følges da - igjen menneskelig), slått ut av tordenvær (igjen skal jo dette ikke skje hvis menneskene i systemet hadde tatt forhåndsregler mot power surge og power failure), en eller annen gjøk graver over kommunikasjonskabelen som benyttes (så er det dette med at systemet har redundancy hvor reservekabler ikke er plassert i samme grøft da).

Slik kan man fortsette på punkt etter punkt etter punkt - og i bunn og grunn er alt som går galt menneskelig svikt.

 

[Do-228]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

Hadde dette skjedd med et hvilket som helst annet selskap i Norge hadde vi nok sett Luftfartsdirektøren harmdirrende med panna dekket med rynker helt ned i nakken og pekefingeren høyt hevet 'De hær kainn vi ikkje akseptere på nåt vis'. Men, nok en gang; pinlig taushet.

 

[LN-KGL]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

Boten for AA USD 24,2 millioner for sine 14 000 og noen brudd, og dermed skulle SAS hatt NOK 122 millioner at betale i bot for sine 11 000 og noen brudd hvis nivået i USA og Skandinavia hadde vært likt.

 

[branserud]

Re: Dansk Rigsrevision: SAS foretog over 10.000 ureglementerede flyvninger på fire år

Boten for AA USD 24,2 millioner for sine 14 000 og noen brudd, og dermed skulle SAS hatt NOK 122 millioner at betale i bot for sine 11 000 og noen brudd hvis nivået i USA og Skandinavia hadde vært likt.

Hvis denne artikklen stemmer hadde den värt höjere.
Likte ikke helt kommetarene fra STK
http://epn.dk/brancher/transport/luft/article2163689.ece

Kritikken af SAS er kommet efter at det er blevet offentliggjort, at SAS siden 2003 20.000 gange har ladet selskabets fly lette, uden at flyene er vedligeholdt som det ellers er påkrævet. Og det er et enormt hul i sikkerheden.

Tiltrods for, at SAS ikke er blevet meldt til politiet eller har fået inddraget flyvetilladelsen, så mener Statens Luftfartsvæsen ikke, at flyselskabet er gået helt straffrit igennem forløbet.