View Full Version : LN-DYM med "runaway" autopilot
I dag har havarikommisjonen lagt ut denne; Pågående undersøkelse
Beskrivelse
Den 26. desember 2012 utførte Norwegian Air Shuttle med rutenummer NAX5630 en ruteflyging fra Helsinki lufthavn (EFHK) til Kittilä lufthavn (EFKT) i Finland. Det ble benyttet en Boeing 737-800 levert ny til Norwegian i 2011.
Flygingen underveis var normal og flyet ble etablert på innflyging til rullebane 34. Idet flyet passerte ca. 3 250 ft på instrumentinnflygingen (ILS) med flaps 5 og autopilot innkoblet, startet flyet utilsiktet en bratt stigning med full motorkraft. Flyet steg ca. 1 500 ft og flyets hastighet sank slik at flyet endte opp nær ved å steile. Imidlertid klarte flygerne å gjenvinne kontroll. Det ble senere utført en ny innflyging og landing i Kittilä uten ytterligere problemer. Flyet har etter hendelsen blitt testfløyet uten anmerkninger.
Statens havarikommisjon for transport har tilgang til data fra flyets digitale ferdskriver og vil i samarbeid med den amerikanske havarikommisjonen (NTSB), Boeing og flyselskapet undersøke hendelsen.
http://www.aibn.no/Luftfart/Rapporter/13-18
Boeingflyer
21-01-2013, 21:08
😱 Har noen vært borti en TOGA bryter ...?
ENBO, siden du skriver "runaway autopilot" i tittelen - vet du noe mer enn det som SHT har skrevet om hendelsen?
�� Har noen vært borti en TOGA bryter ...?
Hvis man trykker TOGA får man ikke full power da? Hvordan håndterer evt autopiloten dette i forhold til stigning? Dette er utenfor mitt kompetanseområde, og jeg har kun prøvd dette i simulator og da uten autopilot innkoblet.
Earlybird.
22-01-2013, 00:24
Hvis man trykker TOGA får man ikke full power da? Hvordan håndterer evt autopiloten dette i forhold til stigning? Dette er utenfor mitt kompetanseområde, og jeg har kun prøvd dette i simulator og da uten autopilot innkoblet.
Hvis man trykker toga og kun en autopilot er koplet inne, hopper autopiloten ut. Har man derimot begge autopilotene inne som man gjør for en autoland, vil flyet selv fly en go-around etter man trykker på toga knappen. Flyet gir ikke "full power" ved en go around. For å få maksimalt med thrust på en 737 må man manuelt dytte throttlene helt frem til det butter. Da overrider man sperren på den thrust rating selskapet har kjøpt og man får alt CFM56 motoren har å gi (ca, med litt variasjon fra modell). Men f.eks DY sine 26k motorer ville i et slikt tilfelle da gi 27,3k. Dette er ikke vanlig operasjon og gjøres i tilfeller som windshear og lignende hvor man trenger alt motorene kan gi...
Kan noen gi litt mer detaljer rundt hvor farlig dette er? Hvis flyet først steiler er det vel over og ut?
Dag Viking
22-01-2013, 00:56
Kan noen gi litt mer detaljer rundt hvor farlig dette er? Hvis flyet først steiler er det vel over og ut?
Nei, stall kan man ta recovery fra. Problemet er hvis man er veldig høyt eller veldig lavt og ikke klarer å gjøre det som står i prosedyren. Colgan i Buffalo og AF447 er eksempl på dette.
Ok. Hvordan har det seg at for stor høyde kan gi negativt utslag på recovery?
Stall i stor høyde var vel nettopp problemet med AF447.
Ok. Hvordan har det seg at for stor høyde kan gi negativt utslag på recovery?
Luften blir tynnere med økt høyde.
På marshøyde i rundt 10 000 meter, vil ikke styreflatene være like effektive. Fordi det ikke er så mange partikler å butte i mot som i nærheten av bakken.
Jeg så en dokumentar om SpaceShipOne (http://en.wikipedia.org/wiki/SpaceShipOne). På en testflight der de steilet flyet, endte de opp med å falle med halen mot jorden. Fordi luften er veldig tynn slet de med å få nesa rett vei.
Dag Viking
22-01-2013, 12:04
Ok. Hvordan har det seg at for stor høyde kan gi negativt utslag på recovery?
Det er flere ting:
-Avstand mellom mach buffet og stall buffet er liten, coffin corner
-Excessive thrust er liten, man kan ikke "gasse" seg ut av en stall på samme måte som i lav høyde
-Dette er ikke noe som er så vanlig å trene mye på, det var ikke med i simulatorpensum for A330 før AF447 hvis jeg husker riktig.
Les litt mer her om det har interesse: http://en.wikipedia.org/wiki/Coffin_corner_(aviation)
Det er flere ting:
-Avstand mellom mach buffet og stall buffet er liten, coffin corner
-Excessive thrust er liten, man kan ikke "gasse" seg ut av en stall på samme måte som i lav høyde
-Dette er ikke noe som er så vanlig å trene mye på, det var ikke med i simulatorpensum for A330 før AF447 hvis jeg husker riktig.
Les litt mer her om det har interesse: http://en.wikipedia.org/wiki/Coffin_corner_(aviation)
Riktig, men etter AF447 har det blitt veldig vanlig, og med i pensum (sammen med loss of IAS/ALT). Og så er det nesen ned før en gjør noe med thrust...
Tally-Ho
22-01-2013, 13:22
Først - slike incidenter kan skje i alle selskaper - og det er viktig å trekke lærdom - så langt man kan. Som det skrives over her - etter AF-ulykken har man (i alle fall på Airbus) innført nye stall recovery manøvrer (en av 10 memory items), og man skiller mellom stall like etter lift off og stall på climb/cruise og approach.
Og for å gå inn i diskusjonen omkring Norwegian - i overnevnte sak i Finland var det ikke (så vidt jeg vet) "lowtimere" involvert - det var det derimot ved et par ganske nylige andre incidenter, som ligger hos tilsynet. Bl.a. en gjeldende hvor man gikk ned til stick shaker speed på cruise, under kraftig turbulens (skipperen var på toilettet)...det vil si nær stall. (Prosedyren tilsier utkopling av autothrust og flyvning på N1 og pitch)...
Det er klart at slike ting er "ammo" for de som jobber mot en utvikling hvor det kuttes i alle mulige kostnader, og ansettes folk med ned til 200 timer.
Tally-Ho
Hvor går grensen for når en "lowtimer" blir en "fulltimer" eller hva dere nå kaller dette?
Cloudius
22-01-2013, 13:40
Jeg synes fokus på timer er feil. Dette fordi det kan gi et inntrykk av at det er timetallet isolert sett som er et problem. Det er det ikke.
Man vil nok garantert finne alvorlige hendelser/ulykker enten man har 200, 2000, 5000, 15000....timer
Det er mange forhold som spiller inn. En evt kombinasjon med dårlig seleksjon og trening vil nok imidlertid slå hardere ut ved lave timetall.
Tally-Ho
22-01-2013, 13:49
Hvor går grensen for når en "lowtimer" blir en "fulltimer" eller hva dere nå kaller dette?
---
Fulltimer er en som jobber i 100% stilling -en "lowtimer" er en uerfaren pilot, helt ned til i overkant av 200 timers erfaring. I de større selskapene kan man godt defineres som lowtimer selv med erfaring som langt overgår dette timetall (kompleksiteten er stor på en moderne Boeing / Airbus)- og mange selskaper krever kanskje 1500 timer eller mye mer for ansettelse.
Det henger også på hvilken bakgrunn piloten har. 200 timer Airbus A320 er selvfølgelig av en annen betydning enn 2000 timer på twin-otter (selv om mange også ser poenget i å kunne operere basic flymaskiner - noe som ble en diskusjon etter denne AF-ulykken, da det virket som om det kunne være mangelfull basic-forståelse for de som satt bak side sticks i A330'en.
Det har vært en diskusjon, også innen DY, om det er forsvarlig å ansette folk ned til i overkant av 200 timer, selv om dette er selekterte mennesker.
Tally-Ho
Keypoint
22-01-2013, 13:55
Hvor går grensen for når en "lowtimer" blir en "fulltimer" eller hva dere nå kaller dette?
Fra Britisk humorserie...
Journalist to pilot:
"- I always wondered, where does short haul flight end and long haul flight begin?
- Ah, yes, good question. Amsterdam."
Cloudius
22-01-2013, 14:03
---
Det har vært en diskusjon, også innen DY, om det er forsvarlig å ansette folk ned til i overkant av 200 timer, selv om dette er selekterte mennesker.
Tally-Ho
Det er forsvarlig så lenge man har et treningsprogram som står i forhold til erfaringen.
Det har imidlertid ikke DY hatt, etter min oppfatning.
Earlybird.
22-01-2013, 17:22
Trening er alfa omega! I DY har man kort bakkekurs og kort sim trening før man sitter der med pax. Mener å huske klasseroms undervisningen hos DY ikke er stort mer enn 2 uker pluss 2-3 sim pass og OPC...
Brukte havarikommisjonen uttrykket ""Runaway" autopilot", som forøvrig ikke er så vanlig uttrykk?
Autopiloter gjør iblandt uventede ting, men det viser seg gjerne å være korrekt i følge input....... Ikke noe annet i flyet kan kobles ut på så mange måter som autopilot, så det forutsetter jeg skjedde umiddelbart når pilotene så at flygningen avvek fra det de ønsket, ble jo ikke rapportert noe teknisk heller. Selv om autopiloten får "skylda" allerede i overskriften her har jeg mistanke om at saken ikke ender med det.
Earlybird.
23-01-2013, 01:07
Man skulle jo tro det går litt tid fra en speed tilsvarende flap 5 til stall speed. Nå spekulerer jeg, men det ser jo ikke ut som de har gått ned i level i automation og tatt hånd om situasjonen umiddelbart. Dette er jo det som ventes som en av de store problemene i den moderne luftfart, at man blir så automatisert, at pilotene blir passive når ting ikke går som det skal og initial actions ikke er raske nok eller korrekte..
Jeg trodde en vanlig respons i denne typen saker fra dere i bransjen var at man må avvente til man har noe mer informasjon å basere sine konklusjoner på? På meg virker det som en del allerede har som utgangspunkt at dette er dårlig håndtverk, men jeg kan naturligvis misforstå. Det er selvsagt også mulig at dårlig håndtverk er eneste mulige forklaring, men det er ikke noe jeg har kompetanse til å vurdere.
Jeg trodde en vanlig respons i denne typen saker fra dere i bransjen var at man må avvente til man har noe mer informasjon å basere sine konklusjoner på?
Jo, og det vil sikkert dukke opp flere informasjoner etterhvert. Var det ikke Icelandair som hadde interessant innflygning på OSL for endel år siden?
Nå kjenner ikke jeg 737, men det er vel heller ikke der noen grunn til å nærme seg stall om man skulle komme borti TOGA utilsiktet.
Stod ikke runaway autopilot i den foreløpige rapporten etter det jeg så.
Basert på det lille som står i sammendraget til SHT, så kan man ikke trekke andre slutninger enn at flyet steg 1500 fot og nærmer seg stall av ukjent grunn. Så er det mulig å spekulere i om det var menneskelig feil, manglende systemforståelse, feil opplæring, teknisk svikt, eller en kombinasjon av alt sammen :)
Tally-Ho
23-01-2013, 09:04
Jeg trodde en vanlig respons i denne typen saker fra dere i bransjen var at man må avvente til man har noe mer informasjon å basere sine konklusjoner på? På meg virker det som en del allerede har som utgangspunkt at dette er dårlig håndtverk, men jeg kan naturligvis misforstå. Det er selvsagt også mulig at dårlig håndtverk er eneste mulige forklaring, men det er ikke noe jeg har kompetanse til å vurdere.
---
Jeg kan ikke se at det er noen her som forsøker å trekke sine egne slutninger i denne konkrete incidenten - og det er helt riktig - som du skriver - at man avventer eventuelle avklarende rapporter. Jeg skrev også at det ikke var grunnlag til å trekke inn dette med lowtimere i denne saken (dog hadde man en annen sak jeg nevnte der dette var et tema...)
Tally-Ho
Jeg kan ikke se at det er noen her som forsøker å trekke sine egne slutninger i denne konkrete incidenten
Jeg skal ikke dvele for mye ved dette, og jeg tenkte ikke på dine innlegg (selv om jeg regner med at også saken som involverte low timers kanskje har flere aspekter ved seg enn det som er tilgjengelig for dere?), men det er et par innlegg som iallefall synes å mene at det ikke er autopiloten sin feil (og at det synes som om de mener at pilotene burde håndtert dette på en annen måte). At det er spekulasjoner nevnes, men man er veldig påpasselig i andre situasjoner å nettopp ikke spekulere.
Det mest interessante er setningen "Imidlertid klarte flygerne å gjenvinne kontroll."
Om det gikk 1500 fot før autopiloten ble koblet ut og ingen annen inngripen? så er det vel naturlig å tenke lowtimer/handlingslammelse?
Om det gikk 1500 fot før autopiloten ble koblet ut og ingen annen inngripen? så er det vel naturlig å tenke lowtimer/handlingslammelse?
?? Mener du at isåfall at det var to av dem der?
TRjumper
23-01-2013, 10:09
Om det gikk 1500 fot før autopiloten ble koblet ut og ingen annen inngripen? så er det vel naturlig å tenke lowtimer/handlingslammelse?
Øøhhh, lowtimer, næh, handlingslammelse, måske. Bare en ringe pilot, såfremt at det var situationen og man nærmede sig stall. Automation automation...... Vil nu liiige afvente rapport og CVR/FDR inden jeg kommer med endelige konklusioner.
I øvrigt, ved tryk på TOGA får man i første omgang ikke max go- around thrust, det får man først ved tryk nummer 2. Herefter kan man jo så vælge at skubbe skafterne helt frem og overthruste hvis man vurderer det behøves (emergency, imminent ground contact etc)
Ser ut som rapporten nå er ute, og tolker jeg rett skyltes det isdannelser i høyderorsystemet og man anbefaler Boeing og foreta en ny risikovurdering av flytypen Boeing 737 med hensyn til blokkering av flytypens høyderorsystem
http://www.aibn.no/Luftfart/Avgitte-rapporter/2015-01-eng
Havarikommisjonens undersøkelse har dokumentert at det, selv etter innføring av nye prosedyrer fra Boeing, kommer betydelige mengder væske og tilhørende høy luftfuktighet inn i Tail Cone Compartment under avising av flytypen Boeing 737. Undersøkelsen viser væskeinntrengning mot de fire styrearmene på flyets to Power Control Units. Dersom væsken fryser i det trange gapet mellom styrearmene kan dette medføre at Power Control Units blir blokkert. Operasjon av høyderor på Boeing 737 blir dermed hindret, med fare for katastrofalt utfall.
Link til PDF
http://www.aibn.no/Luftfart/Avgitte-rapporter/2015-01-eng?pid=SHT-Report-ReportFile&attach=1
BraathensSafe1985
26-03-2015, 18:03
Ser ut som rapporten nå er ute, og tolker jeg rett skyltes det isdannelser i høyderorsystemet og man anbefaler Boeing og foreta en ny risikovurdering av flytypen Boeing 737 med hensyn til blokkering av flytypens høyderorsystem
http://www.aibn.no/Luftfart/Avgitte-rapporter/2015-01-eng
Link til PDF
http://www.aibn.no/Luftfart/Avgitte-rapporter/2015-01-eng?pid=SHT-Report-ReportFile&attach=1
Ja, etter det jeg forstår så virker det som om rapporten i hovedsak legger skylden på en design feil på flyet.
Når det gjelder DY's sak så trenger vi ikke å se lenger enn Kittilë, her var 2 kontraktspiloter en hårsbredd fra katastrofe pga. en alvorlig feil med flight controls. Likevel ble de presset til å ikke grounde maskinen der oppe som de ikke hadde noen teknikere. Når havarikommisjonen spurte var det ingen på HQ som "husket" å ha snakket med dette crewet.
Ifølge rapporten trodde pilotene at dette var vær-/temperaturrelatert, og da ingen på MCC hadde noe å innvende på dette, bestemte de seg for at det var trygt å fortsette. Begge pilotene var kapteiner, og spesielt 'annenpiloten' (dansk) er svært erfaren.
Rapporten er her:
http://www.aibn.no/Luftfart/Avgitte-rapporter/2015-01-eng?pid=SHT-Report-ReportFile&attach=1
Med disse ord fra folk som vet langt bedre enn meg hva virkeligheten i cockpit "egentlig er" så takker jeg for meg.
Visste ikke at denne informasjonen stammet fra deg. Det du sier nå er altså at kapteinen forteller løgner til havarikomisjonen???!
(og sannheten til sine kolleger?)
1.1.3.2 The commander has explained to AIBN that, after the landing in Kittilä, he called the
airline's Maintenance Control Center (MCC) at Gardermoen via telephone to inform them
about the incident and check the need for potential measures. He has told he informed
them about the aircraft's autopilot unintentionally making the aircraft climb abruptly and
that the pilots had to manually push the control column, in addition to the fact that the
aircraft's “stick shaker” had been activated. He informed them that the aircraft had flown
through a temperature inversion during approach and that he did not have anything to
remark in the aircraft's technical log.The commander has told AIBN that he and the oncall
representative at the MCC discussed the different alternatives and decided that the
aircraft could continue flying. The first officer agreed with this decisionOg jeg har forøvrig heller aldri sagt at det ikke har skjedd ting i DY som ikke burde skje, så hvor du har dette fra vet ikke jeg, det har jeg selvsagt ingen forutsettninger for å uttale meg om!
W
Ifølge rapporten trodde pilotene at dette var vær-/temperaturrelatert, og da ingen på MCC hadde noe å innvende på dette, bestemte de seg for at det var trygt å fortsette. Begge pilotene var kapteiner, og spesielt 'annenpiloten' (dansk) er svært erfaren.
Rapporten er her:
http://www.aibn.no/Luftfart/Avgitte-rapporter/2015-01-eng?pid=SHT-Report-ReportFile&attach=1
Nesten 40 grader pitch up, stick shaker, 118kt CAS og 1/250 del ror-respons skjønner alle at ikke er vær/temprelatert. Og hvis du faktisk leser rapporten du linker så ser du at DY ikke husker telefonsamtalen om dette etter at det skjedde. For dette er jo så dagligdags at det er plausibelt at de ikke husker det? Man trenger ikke mye fantasi for å skjønne at noe mangler i forklaringen som ble gjort til HSL.
Nesten 40 grader pitch up, stick shaker, 118kt CAS og 1/250 del ror-respons skjønner alle at ikke er vær/temprelatert. Og hvis du faktisk leser rapporten du linker så ser du at DY ikke husker telefonsamtalen om dette etter at det skjedde. For dette er jo så dagligdags at det er plausibelt at de ikke husker det? Man trenger ikke mye fantasi for å skjønne at noe mangler i forklaringen som ble gjort til HSL.
Selv med 35 år i bransjen skjønner jeg ikke det. Mulig det er meg det er noe i veien med, da.
Fra mitt ståsted er Havarirapporten fasit, og heg forutsetter at de gjør jobben sin. Jeg vet ikke om man forklarer seg til kommisjonen under ed og hva evt. konsekvensen er om man lyver, men det bør være alvorlig.
'Annenkapteinen' synes å ha tung erfaring på 737 og jeg vil anta at vurderingen på stedet var konservati og basert på hvordan maskinen oppførte seg etter episoden. Gutta i styrhuset er stort sett like glad i livet sitt som alle andre..
Ikke så ofte jeg poster i disse trådene, men her synes jeg det var mye tøv ...
Selv med 35 år i bransjen skjønner jeg ikke det. Mulig det er meg det er noe i veien med, da.
Fra mitt ståsted er Havarirapporten fasit, og heg forutsetter at de gjør jobben sin. Jeg vet ikke om man forklarer seg til kommisjonen under ed og hva evt. konsekvensen er om man lyver, men det bør være alvorlig.
'Annenkapteinen' synes å ha tung erfaring på 737 og jeg vil anta at vurderingen på stedet var konservati og basert på hvordan maskinen oppførte seg etter episoden. Gutta i styrhuset er stort sett like glad i livet sitt som alle andre..
Ikke så ofte jeg poster i disse trådene, men her synes jeg det var mye tøv ...
Så på steder som Gardermoen som ofte har temperaturinversjon, vil du si at det er helt normalt at flymaskiner på departure har jammed/restricted flight controls og at de nesten går i stall alle sammen?
BU9001/V2.0
10-04-2015, 19:46
MOW, her ser det ut til at du antar feil. ;)
Det er utenfor topic, men hvis dere har lest rapporten nøye så er det skremmende lesning. Brudd på prosedyrer og kritikken som kommer fra kommisjonen er ikke bra.
BU9001/V2.0
10-04-2015, 23:00
Vel, hvis du selv hadde konkretisert og imøtegått det du mener er feil i MOW sin
post så hadde vi antagelig unngått denne misforståelsen. Jeg antok at du var enig med Vr
men det var kanskje ment ironisk.
Ok, i'll bite. ;)
MOW uttaler at rapporten er fasit, OG legger vekt på FO's erfaring mht timer.
Hvilket i seg selv er sevmotsigende.
Timer i seg selv er IKKE en bekreftelse på at du vet hva du driver med.
Rapporten slår fast at pilotene ikke fulgte gjeldende prosedyrer og hadde manglende systemkunnskaper. Saken er at de var heldige som var i stand til å fly videre. Når de først var på bakken fortsatte de med ikke å følge prosedyrene.
Ikke min mening, men kommisjonens konklusjon.
Jeg har lest rapporten, og min mening har ingenting med å gjøre med hva som er postet tidligere. Hva ironi har med dette å gjøre må du nesten forklare.
BraathensSafe1985
11-04-2015, 07:07
Om pilotenes feil var så graverende, så hadde det vel vært nevnt i safety recommendations, noe det ikke er:
SAFETY RECOMMENDATIONS
The Accident Investigation Board Norway (AIBN) makes the following safety
recommendations:
Safety recommendation SL 2015/01T
During its approach to Kittilä on 26 December 2012, LN-DYM came close to stalling as
a result of a blocked elevator. AIBN's investigation has documented that, even after the
introduction of new de-icing procedures from Boeing, considerable volumes of fluid and
pertaining humidity are penetrating the Tail Cone Compartment during de-icing of the
Boeing 737 aircraft type. The investigation shows fluid penetration toward the four Input
cranks on the aircraft's two Power Control Units. If this fluid freezes in the narrow gap
between the Input cranks, this may result in blockage of the Power Control Units. This
prevents operation of the elevator on Boeing 737 with potentially catastrophic outcome.
AIBN recommends that the aircraft manufacturer Boeing conduct a new safety
assessment of the Boeing 737 aircraft type as regards blockage of the aircraft type's
elevator system, and establish measures in order to satisfy the requirements in FAR Part
25 § 25.671 and EASA CS-25 §25.671. (Similar safety recommendations are also issued
to the FAA and EASA).
BU9001/V2.0
11-04-2015, 12:34
Om pilotenes feil var så graverende, så hadde det vel vært nevnt i safety recommendations, noe det ikke er:
Safety recommendations anbefaler Boeing å forbedre en komponent.
Flight procesures er bra nok, det konkluderes med at pilotene ikke fulgte disse.
Hva mener du en safety recommendation mht til flight procedures skulle inneholde i dette tilfelle hvis pilotene hadde gjort "graverende" feil?
Konklusjonen sier sitt, og jeg er sikker på at meldingen er mottatt.